人身損害 刑事附帶民事起訴狀 內容參考人身損害賠償糾紛起訴狀 ： 刑事附帶民事 起訴書 （狀），是指被害人或者其法定 代理 人、近親屬，在 刑事訴訟 過程中依法要求被告人或其人身損害賠償糾紛起訴狀 他責任人員承擔民事賠償責任的文書。 刑事附帶民事起訴書的格式 刑事附帶民事起訴書由首部、正文和尾部組成。 首部應當寫明人身損害賠償糾紛起訴狀 ：（1）文書名稱，即“刑事附帶民事起訴狀”；（2）附帶民事 訴訟 原告人、附帶民事訴訟被告人的姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址。 正文應當寫明：（1）訴訟請求；（2）事實與理由；（3）證明損失的 證據 等。 訴訟請求，應當寫明請求附帶民事訴訟被告人賠償的項目和具體數額。事實，應當寫明因附帶民事訴訟被告人的犯罪行為給被害人、附帶民事訴訟原告人造成實際經濟損失的情況。理由，應當根據有關法律規定，寫明為什么應當電附帶民事訴訟被告人承擔 民事責任 。證明損失的證據，應當一一列明名稱、種類及來源。 尾部應當寫明：（1）致送人民法院的名稱；（2）附帶民事 起訴狀 的份數；（3）附帶民事訴訟原告人簽名或者蓋章；（4）具狀時間。 由于附帶民事訴訟是在刑事訴訟過程中提起的，檢察機關已經對犯罪行為提起 公訴 ，因此，刑事附帶民事起訴狀中應當重點寫明被告人的犯罪行為給被害人造成物質損失的情況及有關證據。

關于人身損害賠償的起訴狀，基本寫法如下人身損害賠償糾紛起訴狀 ：

1.

首先分別寫清原告和被告的個人基本信息。

2.

寫出人身傷害的具體事實，表明傷害是由被告造成的。

3.

表達原告訴求，請求法院判決被告予以賠償。

4.

最后署名并日期。

《民訴法》規定人身損害賠償糾紛起訴狀 了起訴狀的基本內容人身損害賠償糾紛起訴狀 ：

第一百二十一條　起訴狀應當記明下列事項：

(一)原告的姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位、住所、聯系方式，法人或者其人身損害賠償糾紛起訴狀 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務、聯系方式;

(二)被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息;

(三)訴訟請求和所根據的事實與理由;

(四)證據和證據來源，證人姓名和住所。

如果人身損害賠償糾紛起訴狀 我們遇到交通事故受到傷害時人身損害賠償糾紛起訴狀 ，可以書寫起訴書起訴他。以下是：交通事故起訴狀范文人身損害賠償糾紛起訴狀 ，希望對大家有幫助!

模板一

原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現住，身份證號： 電話：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現住 ，身份證號： ，電話：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，聯系電話：

被告三：某保險公司，住所地：

負責人：，聯系電話：

訴訟請求事項：

1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費9000元、護理費7697.3元、交通費940元、住院伙食補助費4350元、營養費540元、后續治療費5000元、傷殘等級司法鑒定費680元，共計 元。

2、被告某保險公司在其保險責任范圍內對上述款項承擔賠付責任;

3、由三被告承擔本案全部訴訟費。

事實和理由：

2011年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云A6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。

該事故經 縣公安交通警察大隊出具 字[2011]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。

(見證據1)云A6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為 。

(見證據6)

事故發生后，被告王某在沒有標明現場位置、沒有報警的情況下，用云A6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往 醫院進行治療55天，被告王某已支付全部醫療費。

經診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫囑出院后臥床休息一個月。

(見證據2)

原告李某于2011年12月1日經 神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續治療費2000元，自受傷之日起全休4個月。

”(見證據3)。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。

據此，為維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的`基礎上依法支持原告的訴訟請求。

此致

人民法院

具狀人：

年 月 日

　 　模板二

交通事故賠償起訴書(對方全責)原告：xxx 男 xx歲 漢族 黨員身份證號：戶口所在地：現住址：工作單位：聯系方式： 手機號或電話號(可以隨時聯系上)被告：姓名、性別、年齡、民族、身份證明： 對方身份證號或駕照號住址：工作地址：聯系方式： 手機號或電話號(可以隨時聯系上)案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛 (這項必須有)訴訟請求：1、判令被告向原告支付醫療費 元;2、判令被告當庭向原告賠禮道歉;3、本案訴訟費由被告承擔;事實與理由：20XX年X月XX日21時45分，被告所駕駛的車牌為 xxxxx 黑色豐田小轎車，停放在東城區xxxxx大街xx號門前非機動車道左側，車頭向西、車尾向東;原告駕駛電動自行車由東向西正常行駛，此時被告在開啟前右側車門時，將原告左手和左腿撞傷;隨后原告撥打122報警，經東城交通支隊東四大隊事故認定，被告承擔此次事故全責，原告無責;因被告當時態度傲慢，無任何歉意表示，原告只能自行就醫;后經北京XX醫院急診科診斷為：外傷后神經反應，左手軟組織損傷(診斷證明附后)。

X月X日原告就醫療費賠償聯系被告，而被告一直無故拖延，至今二十多天也未履行賠償責任;鑒于被告的這種行為，顯然未誠意對待;據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致北京市東城區人民法院具狀人：XXX (原告簽字)20XX年X月XX日附件：1、東城交通支隊東四大隊道路交通事故認定書(復印件)2、北京XX醫院診斷證明書(復印件)3、醫院X光檢查申請單、就診記錄(復印件)4、醫院收費發票(復印件)5、原告身份證(復印件)以上就是一個交通事故賠償起訴書(對方全責)模板，通過人身損害賠償糾紛起訴狀 了解這個模板，我們對交通事故賠償也有了一定的了解。

通過這個起訴書，這樣就更具有法律效益，也可以更好的保證自己的合法權益。

在駕駛汽車時，還是要以穩為主，要嚴格遵守交通規則，這樣就可以避免交通事故的發生。

發生一起交通事故，不僅僅是涉及到兩個人，兩輛車，它更是涉及到兩個家庭的生活，所以要謹慎行車。

模板三

交通事故民事訴訟書》原告：王×，女，漢族，生于 1954年 3 月25 日，蘭州××有限公司職工。

住址：蘭州市××路××號101室，電話：×××××被告：胡×，男，漢族，甘肅××有限公司駕駛員。

住址：蘭州市××路××號672室，被告：甘肅××有限公司。

法定代表人：李×住所：蘭州市××路××號。

郵編：730030 電話：××××訴訟請求：一、判令被告向原告支付人身損害賠償金80000 元(具體詳見清單);二、判令被告向原告支付精神損害賠償費10000元;三、賠償原告助動車損失費6000 元;四、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：2006年4月1日下午一時許，當原告在上班途中，騎助動車正常行經蘭州市××路與××路交叉路口時，遭遇被告胡×駕駛的小客車(牌號為甘A×××××)右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴重損壞。

事故發生后原告被送往蘭州市第二人民醫院治療，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。

后經××公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任(見證據1)。

原告又于2006年6月18日，經甘肅××鑒定中心傷殘評定，確認 “路交通事故致顱底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導功能障礙，屬十級傷殘” (見證據2)。

又于2006年7月30日，雙方不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

原告臚腦受傷，蘭州市第二人民醫院于2006年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應住院手術檢查，但由于住院手術檢查費用高達1萬余元，且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下，原告不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據4)。

現已造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。

且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失6000元。

綜上所述，原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致蘭州市××區人民法院具狀人(簽名)：2006年×月×日附件：1、本訴狀副本 2 份。

2、證據 10 份，共 13 頁。

3、原告的身份證復印件。

4、被告的信息資料。

交通事故起訴狀范本二民事起訴狀原告：乙x，女，漢族，生于 19xx年xx月xx日，原在xx有限公司工作住址：xx路xx花苑xx號xxx室，電話：xxxxxxxx被告：甲×，男，漢族，上海xx有限公司駕駛員被告：上海xx有限公司法定代表人：李x住所：上海市xx路xx號郵編：200030 電話： xxxxxxxx訴訟請求：一、判令被告賠償原告各項損失xx 元;(附清單)二、判令被告向原告支付精神損害賠償費： 20000元;三、賠償原告助動車損失費： 5000 元;四、律師代理費4000元由被告承擔;五、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：200x年xx月xx日下午xx:xx，當原告乙在上班途中，騎助動車正常行經xx路、xx路路口時，遭遇被告甲駕駛的小客車(牌號為滬A*xxxxx)右轉彎撞擊，致使原告乙頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告乙的助動車嚴重損壞。

事故發生后原告乙被送往市六人民醫院，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。

后經××公安分局交巡警支隊認定，被告甲對上述事故承擔全部責任，原告乙無責任(見證據1)。

原告又于200x年xx月xx日，經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定，確認 “路交通事故致(事故后出現的病遺癥)，屬十級傷殘” (見證據2)。

又于200x年xx月xx日，雙方不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

原告乙臚腦受傷，市六人民醫院于200x年xx月xx日出曾出具入院通知書，要求原告乙應住院手術檢查，但由于住院手術檢查費用高達1萬余元，且當時原告乙經濟窘迫而被告甲拒絕作任何賠償的情況下，原告乙不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據4)。

現已造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告甲處。

且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失5000元。

綜上所述，原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致上海市**區人民法院原告：(簽名)200x年xx月xx日附件：1、本訴狀副本 2 份。

2、證據 xx 份，共 xx 頁。

3、原告的身份證復印件。

4、被告的信息資料。

通常情況，民事起訴狀的格式是一定的，具體參照格式，把訴訟請求、事實和理由簡潔地寫清楚明白，受案人民法院全稱，落款日期即可。

道路交通事故起訴狀 （一）

原告：劉某

被告1：王某

被告2：某某有限公司

被告3：某某有限公司

案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛

訴訟請求：

1、判令被告1賠償原告醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補貼、交通費、必要的營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金以及司法鑒定費等共計 ***** 元；（詳見賠償清單）

2、判令被告2在被告1應該承擔的賠償責任范圍內承擔連帶賠償責任；

3、判令被告3在保險責任范圍內承擔連帶賠償責任；

4、本案案件受理費等訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：

20**年2月20日，被告1王某駕駛被告2某某有限公司的浙 ***** 號貨車，與原告駕駛的浙 ***** 號摩托車在杭州市濱江區濱文路長一村村道口左拐彎處相撞，造成原告劉明受傷，之后被人送到醫院。 ** 市公安局交通警察支隊 ** 大隊于20**年3月6日作出道路交通事故認定書，認定王某承擔事故的主要過錯責任，劉某承擔事故的次要過錯責任。事故發生后，原告入住 ***** 醫院，住院13天。后來，原告由于得知家中小孩患重病，不得不于20**年3月3日病情稍微好轉后，要求出院回家照顧孩子。但不幸的是，孩子仍然于20**年3月11日去世。原告由于受傷，沒有及時趕回家看望孩子，精神上遭受人身損害賠償糾紛起訴狀 了極大的痛苦。此后，原告一直滯留家中邊藥物治療邊養傷，現回處理相關賠償事宜。另外，原告于20**年10月22日經 **** 司法鑒定所鑒定，被評定為10級殘疾。

至此，原告身體遭受很大傷害，原告及其家人在物質上和精神上遭受巨大損失，但原告與被告多次協商無法就賠償事項達成一致意見。根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規的規定，原告為保護自身的合法權益，特訴至貴院，請求貴院在依法查清事實的`基礎上，判如所請。

此致

**人民法院

具 狀 人： 年 月 日

道路交通事故起訴狀 （二）

原告：王×× ，女，漢族，× 年× 月× 日生，身份證號碼：×××× ，住址：某市某區某街，電話：158××

被告：張×× ，男，漢族，× 年× 月× 日生，身份證號碼：×××× ，住址：某市某區某街，電話：131××

訴訟請求

1、依法判令被告賠償原告醫療費2375元，誤工費24.700元，護理費1100元，住院伙食補助費1100元，二次手術費5000元，精神撫慰金3000元，鑒定費600元，合計37.875元。

2、本訴訟費由被告承擔。

事實與理由

× 年× 月× 日，原告送完孩子上學后，在×× 道口過道時被被告駕駛的紅色奇瑞車撞傷，造成原告腳踝骨折。經××× 市公安交警支隊×× 大隊于× 年× 月× 日作出事故認定書，被告對此事故承擔全部責任。

事故認定書下達后原被告曾在交警隊主持下進行和解，但被告拒不賠償，無奈，原告為了維護自身合法權益，根據《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、等規定，特訴請貴院，請求貴法院依法維護原告的權益，判令被告賠償原告經濟損失37.875元。

此致

×× 區人民法院

具狀人：

× 年× 月× 日

附：證據材料

道路交通事故起訴狀 （三）

原告： 張XX，男， 1992 年 9 月1 日出生，漢族，北京XX服務有限公司職員，住北京市西城區X路 9 號樓X號。電話： 139XXXX

被告一： 李XX，男， 1970 年 8 月4 日出生，漢族，住北京市朝陽區延靜里中街X 樓X 門X 號。電話： 010-XXXX 。

被告二： 中國XX保險股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城區XX大街XX 號X 層。負責人：劉XX，總經理。電話： 010-XXXX 。

案由： 道路交通事故人身損害賠償糾紛

訴訟請求：

1、判令二被告賠償原告醫療費XX 元、誤工費 XX 元、護理費 XX 元、 交通費 XX 元、住院伙食補助費 XX 元、營養費 XX 元、殘疾賠償金 53476 元、精神損害撫慰金 5000 元、后續治療費 8000 元，合計XX 元；

2、本案訴訟費用由二被告承擔。

事實與理由：

20**年 10 月 19 日 17 時 39 分，原告步行至北京市朝陽區朝陽路甘露園加油站人行橫道時，被被告一駕駛的京 FJXXXX 號小型汽車撞倒，原告受傷。后，原告被急救車送往北京XX醫院進行治療，原告傷情被診斷為右肱骨外科頸骨折、下頜皮裂傷、右膝關節損傷，并在該醫院住院治療 20 天。原告于 20**年11 月9 日 出院，醫生建議：休息三個月、加強訓練、二次手術費約 8000 元。原告遵照醫囑在家繼續進行休養、康復治療。該事故經北京市公安局公安交通管理局朝陽交通支隊認定：被告一負事故全部責任。該車輛在被告二投保交強險。被告一在賠付絕大部分醫療費用后，拒絕支付其人身損害賠償糾紛起訴狀 他費用。

此次交通事故，致無辜的原告身心受到嚴重傷害。為維護原告的合法權益，現依法訴至貴院，請求人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

北京市朝陽區人民法院

具狀人：張XX

20**年4 月26 日

交通事故起訴狀格式

應當寫一份民事起訴狀，將車主和開車人身損害賠償糾紛起訴狀 的人為被告，要求兩人承擔連地賠償責任。具體格式為人身損害賠償糾紛起訴狀 ：

民事起訴狀

原告：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯系方式。

被告：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯系方式。

請求事項：（寫明向法院起訴所要達到的目的）。

事實和理由：（寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址）。

此致

××××人民法院

具狀人：（簽名按手印）

××××年×月×日

附：1.本訴狀副本×份（按被告人數確定）；

2.證據××份；

3.其人身損害賠償糾紛起訴狀 他材料××份。

交通事故起訴狀 （一）

起訴狀原告：張×，男，漢族，生于 年 3 月25 日，原在××有限公司工作

住址：××路××花苑41號101室，電話：×××××

被告：胡×，男，漢族，××有限公司駕駛員

被告：×有限公司

法定代表人：李×

住所×× 路**號

郵編：200030

電話： ××××

訴訟請求：

一、賠償原告截止起訴前的醫療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、營養費、殘疾用具費、復印費、鑒定費、鑒證費等合計59494.62元；；（附清單）

二、判令被告向原告支付精神損害賠償費： 20000元；

三、賠償原告助動車損失費： 5000 元；

四、律師代理費0000元由被告承擔；

五、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：

2003年4月 1日下午1：15 ，當原告在上班途中，騎助動車正常行經××路、××路路口時，遭遇被告胡×駕駛的小客車（牌號為滬A*×××××）右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市六人民醫院，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經××公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任（見證據1）。原告又于2003年12月18日，經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定，確認 “路交通事故致顱底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導功能障礙，屬十級傷殘” （見證據2）。又于2004年7月30日，雙方不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

原告臚腦受傷，市六人民醫院于2003年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應住院手術檢查，但由于住院手術檢查費用高達1萬余元，且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下，原告不得不放棄了住院手術治療的機會（見證據4）。現已造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失5000元。

綜上所述，原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

**區人民法院

具狀人：

（簽名）

2009年 月 日

交通事故起訴狀 （二）

原告：張##，男，19##年3月26日出生，漢族

住址：北京市東城區東直門##小區#樓##號

電話：138########

被告：林##，男，37歲，漢族

住址：北京市海淀區##條##號

電話：138########

案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛

訴訟請求：

1、請求法院判令被告賠償原告醫療費#####元，二次手術費##萬元，殘疾器具費##元，護理費##元，伙食補助費##元，交通費##7元，營養費##元；

2、請求法院判令被告賠償原告精神損害撫慰金10000元；

以上1~2項共計1#####元

3、請求法院判令被告承擔本案的全部訴訟費用。

事實與理由：

2005年#月#日#時##分，原告與被告在北京市西城區###街4#號門前人行橫道處發生交通事故。原告當時依法在人行橫道內由北向南橫過道路，被告則駕駛小型客車（車牌號：京H####）由東向西行駛并將原告撞倒，造成原告受傷，受傷后被送往北京大學第一醫院進行搶救。( )原告被診斷為“##骨折、右鎖骨骨折、頭皮裂傷”，住院##天，出院后一周突然出現言語含混，多睡并難以喚醒，原告家屬急送原告到中國人民解放軍北京軍區總醫院救治。經診斷為“1、左額頂慢性硬膜下血腫；2、右鎖骨骨折及左雙踝骨折切開復位內固定術后”，住院##天。期間，被告支付過3000元后，就不再負擔原告因傷所發生的費用。

根據北京市公安局公安交通管理局西城交通支隊作出的`第##號交通事故認定書，被告對此次交通事故負全部責任。

由于被告的過錯發生了此次交通事故，給無辜的原告帶來了經濟上和精神上的巨大損失。為維護原告的合法權益，現依據《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律的有關規定，特訴至貴院，請求法院判 原告的上列訴訟請求。

此致

北京市##區人民法院

具狀人：

200#年 月 日

標題人身損害賠償糾紛起訴狀 ：民事起訴狀

xxx人民法院人身損害賠償糾紛起訴狀 ：

原告：

被告：

訴訟請求：

1、要求賠償醫療費、誤工費、護理費合計xxx人民幣

2、要求賠償精神損失xxxx人民幣、

事實和理由：

1、寫出侵權行為發生人身損害賠償糾紛起訴狀 的經過

2、侵權行為造成的結果

3、侵權行為和損害后果之間有因果關系

4、寫出《侵權責任法》相對應的法條人身損害賠償糾紛起訴狀 ，然后向法院申請賠償。

此致人身損害賠償糾紛起訴狀 ，

敬禮

具狀人：xxx