甲方簡單的工傷私了協議 ：性別：出生年月：年月日身份證碼：家庭住址：電話：

乙方：公司住所地：法人代表：

鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事簡單的工傷私了協議 ，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關簡單的工傷私了協議 的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于2016年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣2016年8月31日前付人民幣余款人民幣于2008年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方(負責人)簽字：日期：

乙方簽字：日期：

法律依據:

《中華人民共和國民法典》第四百七十條 合同的內容由當事人約定，一般包括下列條款：（一）當事人的姓名或者名稱和住所簡單的工傷私了協議 ；（二）標的簡單的工傷私了協議 ；（三）數量；（四）質量；（五）價款或者報酬；（六）履行期限、地點和方式；（七）違約責任；（八）解決爭議的方法。當事人可以參照各類合同的示范文本訂立合同。

工傷私了賠償協議參考如下簡單的工傷私了協議 ：協議書甲方：乙方：身份證號碼：乙方是甲方簡單的工傷私了協議 的員工，于年月日在工作期間發生受傷事故，現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，內容如下：一、乙方受傷之后，全部的醫療費用，甲方已經全額承擔，并且乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。二、由于甲方未為乙方 參加社會保險 ，甲、乙雙方現協商一致，乙方在熟知《 工傷保險條例 》和浙江省《關于貫徹落實國務院修改后《工傷保險條例》若干問題的通知》的情況下，放棄在勞動部門 申請工傷認定 和傷殘鑒定，并由甲方一次性補償人民幣*****元（大寫：*萬*仟元整）給乙方，（該款包含《工傷保險條例》和浙江省《關于貫徹落實國務院修改后《工傷保險條例》若干問題的通知》規定的 一次性傷殘 補助金、一次性傷殘 就業補助金 、一次性傷殘 醫療補助金 、 伙食補助費 、護理費、 停工留薪期 間等全部 工傷保險待遇 項目）。三、乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他補償款，以后亦不得就此事提出一切法律程序。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。四、乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。五、本協議是甲乙雙方在平等、自愿基礎上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。本協議書由雙方當事人簽名或者蓋章后生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。甲方(蓋章)：乙方(簽名)：代表簽名：年月日【

工傷私了協議書范本

協議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)

協議人：XXX(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____簡單的工傷私了協議 ，乙方在工作簡單的工傷私了協議 的車間廠房蓋瓦時簡單的工傷私了協議 ，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方： 乙方：

____年____月____日 ____年____月____日

法律依據:

《民法典》第四百七十條　合同的內容由當事人約定，一般包括下列條款：（一）當事人的姓名或者名稱和住所；（二）標的；（三）數量；（四）質量；（五）價款或者報酬；（六）履行期限、地點和方式；（七）違約責任；（八）解決爭議的方法。

當事人可以參照各類合同的示范文本訂立合同。