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尺骨近端骨折是比較特殊兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 的骨折兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 ，結構特殊，牽扯關節，一般為關節內骨折。尺骨近端呈半弧形，所以不同部位骨折出現不同表現，靠近端鷹嘴為尺骨鷹嘴骨折，靠遠端冠狀突是冠狀突骨折，這些部位骨折會影響關節面完整性及肘關節功能，所以要求近似于解剖復位。因為是關節內骨折，因此尺骨近端骨折經常伴發橈骨頭脫位。孟氏骨折，是尺骨近1/3骨折伴發橈骨頭脫位，骨折比較容易發現，但脫位經常被忽視，所以經常出現骨折治好后發現肘關節橈骨小頭脫位，而脫位一旦超過1個月不能復位，糾正非常困難。所以一定要注意避免漏診橈骨頭脫位。如果出現尺骨近端骨折，最好找專科兒科骨科醫生，避免出現骨折治好后脫位導致更嚴重后果。 由于尺骨兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 的解剖較為復雜，尺骨近端骨折的治療有時也會比較困難。隨著對肘關節解剖以及生物力學方面的認識不斷提高，進來對這一損傷的治療也有一些新的進展。詳細的術前評估非常關鍵，如果沒能恢復尺骨近端正常的解剖形態，往往會對肘關節術后的功能會產生明顯的障礙。治療選擇包括解剖鋼板、髓內裝置、強韌的張力帶材料等。對于某個骨折而言，必須認真分析X線片和CT影像，包括三位重建，才能確定最合適的治療方案。冠突骨折、鷹嘴骨折以及相關的肘關節不穩都可能會影響某個特定內固定裝置的指征。深入認識尺骨近端的解剖細節和生物力學特征有利于改善其臨床結果。最近的一些概念，如尺骨近端背側成角、冠突前內側面的重要性以及鷹嘴的中間骨折塊等，都對治療產生了較大的影響。

由于肘關節解剖復雜，周圍有很多重要的血管神經伴行，肘關節骨折脫位的治療常常具有一些特殊的挑戰。此外，由于軟組織的覆蓋較為菲薄，更需要術中仔細操作，術后謹慎處理。尺骨近端骨折復位不良可能導致很多并發癥，如攣縮、不穩、創傷后關節炎以及功能障礙等[1-4]。很多骨折都需要手術固定，以便早期活動減少諸如關節僵硬、肘關節不穩以及創傷后關節炎等并發癥[5]。

解剖

肘關節作為一個滑車關節（trochoid），由三個關節構成：近側尺橈關節、肱橈關節和肱尺關節。肘關節的穩定性有賴于各個骨性結構以及周圍軟組織的協調一致。冠突是一個重要的穩定結構，作為骨性的阻擋，可防止尺骨向后的軸向移位[6，7]。內側副韌帶，尤其是前束，是對抗肘關節外翻應力最主要的結構，而尺骨的外側副韌帶可防止旋轉移位[3，8]。一般認為，橈骨頭對于對抗外翻和后外側旋轉應力是一個相對次要的結構[8，9]。尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，與肱骨滑車相關節。小乙狀切跡，位于尺骨近端的外側面，與橈骨頭相關節，構成近側尺橈關節。大乙狀切跡的關節面上有一橫行的“裸區”，分隔鷹嘴和冠突，除裸區以外，整個關節面均有透明軟骨覆蓋[10]。

尺骨近端的形態變異很大，尤其是其冠狀位和尺狀位上的角度。尺骨近端矢狀面的生理彎曲稱為尺骨近端背側角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）[11，12]。PUDA存在于96%的人群中，對于個體而言，左肘和右肘的度數高度相關（r=0.86）[11]。平均PUDA約為6°，通常位于鷹嘴尖端以遠5cm處。有研究顯示，PUDA與肘關節總的關節活動度（ROM）相互影響，背側成角越大，伸肘的終點會明顯的下降[12]。Puchwein等[13]對尺骨近端平均內翻角進行了研究，這一角度是指鷹嘴軸線與尺骨中段軸線之間的交角，約為14° ± 4°。作者還發現，平均前屈角為6° ± 3°。在臨床上，為了更好地指導手術治療，有必要拍攝健側肘關節的X線片，這對于確定尺骨近端正常的解剖形態很有幫助，尤其是這些個體差異很明顯的解剖特征[11，14，15]。

鷹嘴可以阻止尺骨相對于肱骨遠端向前移位[16，17]。肱三頭肌腱止于尺骨鷹嘴后方的骨面，而在腱性組織的深面有一層肌肉組織直接止于鷹嘴[18]。肘部主要肌肉的凈矢量，主要包括肱三頭肌、肱二頭肌和肱肌都指向背側（圖1）。完整的冠突可對抗后方移位和內翻應力[19]。冠突由尖端、體部、前內側面和前外側面以及高聳結節構成[3]。內側副韌帶前束止于高聳結節。肱肌和前關節囊附著在冠突尖端以遠的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆蓋有軟骨的部分均位于關節囊內[20]。

圖1 該示意圖為肘部肌力指向背側的凈矢量（箭頭）。鷹嘴作為支撐可防止尺骨向前移位（紅線）。冠突主要對抗尺骨的向后移位，并且作為支撐可以對抗內翻應力（藍線）。外側尺骨副韌帶（或稱外側副韌帶尺側束）也附著在尺骨近端。止點位于尺骨近端外側面的旋后肌嵴，恰位于尺骨橈切跡與該骨嵴相鄰的位置。

損傷機制

尺骨近端骨折通常為直接或間接暴力作用于肘關節所致，多為低能量損傷，約占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折見于外翻暴力不斷累加，冠突與滑車撞擊而導致骨折。如果在X線片上除了單純的冠突尖骨折，其兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 他結構都正常，則應該考慮肘關節脫位或半脫位以后自行復位的可能性。恐怖三聯征是由外翻與后外側的暴力疊加所致[22，23]。所謂三聯征多包含有冠突骨折、橈骨頭骨折和肘關節脫位，以致側副韌帶損傷。此外，肘關節內翻和后內側旋轉暴力可導致冠突前內側面骨折[19]。損傷的特征取決于旋轉的方向，旋后應力會導致恐怖三聯征，而旋前暴力導致的損傷多為內翻后內側旋轉不穩定。

鷹嘴的直接暴力通常導致粉碎性骨折，而間接損傷，如肱三頭肌收縮導致的撕脫性骨折，骨折類型多為橫型或斜型[16]。鷹嘴粉碎性骨折可能伴有累及關節面的中間骨折塊，有時很難發現。充分了解這類中間骨折塊至關重要，有利于恢復肱尺關節面的平整度，防止大乙狀切跡出現醫源性狹窄而導致撞擊。

診斷評估

對于任何上肢創傷的患者而言，完整的病史和全面的體格檢查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、腫脹，很多在外觀上還有明顯的畸形。關節活動范圍（ROM）大多明顯下降，鷹嘴骨折通常會有伸肘受限。仔細評估血管神經功能可發現一些合并損傷。對于高能量損傷以及骨折脫位的患者，應特別留心軟組織以及血管神經結構損傷的可能。對皮膚軟組織的認真檢查有時能為判斷深層結構的狀態提供有用的線索，而軟組織覆蓋的狀況對于手術時機而言也是一個非常重要的考量因素。雖然筋膜間隔綜合征在這類損傷中相對少見，但如果尺骨近端骨折合并有更遠端的前臂骨折，則可能出現嚴重的腫脹。

對于簡單的非粉碎性骨折而言，肘關節正側位片通常就足夠了。在X線片上應注意肱尺關節或肱橈關節任何的不協調，并找出所有可能的骨折塊。可在側位片上測量肱橈比（radiocapitellar ratio, RCR）評價橈骨頭的對線（圖2）。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。評價橈骨頭相對于肱骨小頭的移位時，RCR是一個很有用的測量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范圍，即可判定為對線不良[24]。

PUDA和RCR是密切相關的。在一項尚未發表的生物力學研究中，我們發現PUDA存在5°的復位不良，便可導致肱橈關節中橈骨頭的半脫位[25]。因此，在一些復雜的骨折中，為了評價患者正常的PUDA，拍攝對側肘關節X線片是很重要，因為一塊直的鎖定鋼板通常可改變正常的解剖關系，從而阻礙肱橈關節成功復位。

如果骨折粉碎，存在中間骨折塊，或者懷疑冠突前內側面骨折，都應該進行CT檢查，CT檢查的指征是很寬的。我們認為，CT檢查以及三維重建有助于更加準確地判斷骨折類型和骨折塊的移位情況，這對于術前制定合理的手術計劃是很有幫助的。

圖2 側位片上通過肱橈比（RCR）來測量橈骨頭的對線。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。A，通過橈骨頭中心作關節面的垂線；B，畫出圓形的肱骨小頭輪廓，測量其直徑；C，確定肱骨小頭的中心（+）；D，測量橈骨頭垂線與肱骨小頭中心之間的最小距離。

分型系統

描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系統應該能夠指導治療決策的制定，并判斷最終的預后。

鷹嘴骨折

Morrey[26]根據肘關節的穩定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鷹嘴骨折的Mayo分型。I型為無移位或輕度移位的骨折；II型，骨折移位但肘關節穩定性良好；III型鷹嘴關節面存在較大的骨折塊，肘關節不穩。每一型又進一步分為A、B兩個亞型，分別代表非粉碎性和粉碎性骨折[16，27]。

Schatzker分型將鷹嘴骨折分為6型[16，28]（圖3），在少數骨折類型中，含括了存在中間骨折塊的情況，如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。

圖3 圖示為鷹嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，簡單橫形骨折；B，B型，橫形骨折伴中央關節面塌陷；C，C型，簡單斜形骨折；D，D型，鷹嘴粉碎骨折；E，E型，骨折線位于滑車切跡以遠的斜行骨折；F，F型，鷹嘴骨折伴有橈骨頭骨折，通常合并有內側副韌帶撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.）

冠突骨折

冠突骨折主要有兩種分型方法。1989年，Regan和Morrey[29]主要從側位片上將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖端的“撕脫”骨折；II型累及冠突的高度≤50%；III型>50%的冠突。III型骨折又細分為A型，無肘關節脫位，和B型，伴有肘關節脫位。

O’Driscoll等后來提出了第二種分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位為基礎，更加傾向于描述性。這一解剖分型系統將冠突分為三個主要部分：尖端、前內側面和基底部。冠突尖端骨折分為兩個亞型：骨折塊≤2 mm 和 >2 mm（圖4）；

圖4 圖示為冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A，1型；B，2型，2型又分為1、2、3個亞型，與之相應，冠突前內側面骨折的嚴重性遞增。C，3型，3型分為兩個亞型，第1個亞型為冠突基地不骨折，第2個亞型為冠突基底部聯合鷹嘴骨折。圖A和圖B為肘部近端的軸位像，顯示橈骨頸和橈骨頭（圖內嵌入的虛線）和關節面下緣的橫截面。在這一截面上可以看到冠突的三個組成部分（尖端、前內側面和高聳結節）。

對于鷹嘴和冠突均骨折的情況，很少有文獻強調這一點的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系統第3型的第2個亞型對這一合并損傷進行了簡要的描述。治療這種復雜的肘關節損傷，要達到理想的結果，主要取決于細致的術前計劃（圖5）。

圖5 累及冠突、鷹嘴和橈骨頭的復雜骨折。A，CT矢狀位圖像顯示累及鷹嘴和冠突的復雜骨折，參照O’Driscoll分型為第3型第二亞型；B，骨折側位片顯示，圖A中的病例獲得解剖復位并用鎖定鋼板進行了固定。

Monteggia骨折

1814年，最早對Monteggia損傷進行了敘述，是指伴有橈骨頭脫位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia損傷會破壞上尺橈關節（proximal radioulnar joint, PRUJ），從而使橈骨頭從肱骨小頭以及尺骨脫位。1967年，Bado根據橈骨頭脫位的方向對Monteggia骨折進行了分類。I型為橈骨頭向前脫位，尺骨近端骨折向前成角；II型，橈骨頭后脫位，尺骨近端骨折向后成角；III型為橈骨頭向外側或前外側脫位伴有尺骨近端骨折。IV型橈骨頭前脫位，伴有尺骨近端和橈骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]對Monteggia骨折的Bado分型進行了改良，將II型骨折進行了細分，并對尺骨近端骨折的形態進行了描述。IIA型骨折位于大乙狀切跡；IIB型骨折位于冠突以遠的近側干骺端骨折；IIC型為骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。

治療

正如骨折治療的AO原則所述，骨折固定的主要目標為解剖復位，穩定固定，保護軟組織，早期關節活動防止相關的并發癥[34]。

非手術治療

冠突骨折的非手術治療適應于肘關節穩定，單純冠突尖端≤2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小塊骨折[19]。經過短期的肘關節制動以后，盡早開始關節活動度練習。單純的冠突骨折常伴有韌帶損傷，因此，在康復的早期，應該常規評價肘關節的關節關系是否協調一致，確定是否存在不穩。

鷹嘴骨折很少可以選擇保守治療，但如果患者不適合進行手術治療，或患者要求不高，且骨折無移位伸肘裝置完整，也可進行非手術治療[16]。對于這些患者而言，密切觀察是非常重要的，以明確骨折的解剖位置是否得以維持，愈合過程是否順利。肘關節應該固定在最大屈曲度，以防止骨折端出現縫隙，通常在45°至 90°之間縫隙會比較大。在確認完全骨性愈合之前，任何上肢負重以及活動性的伸肘活動都應該避免。對于順應性較好的患者，雖然術后2周開始應常規進行自主輔助關節活動度練習，每天四次。但也可應用長臂可拆卸式的夾板進行固定，直至影像學檢查顯示骨折愈合。

手術

成人大多數鷹嘴和Monteggia骨折脫位都應該進行解剖復位內固定。尺骨近端骨折通用的手術入路如圖6和圖7所示。

圖6 治療鷹嘴骨折的流程圖。C-arm：影像透視，C臂；IF：骨折塊之間的加壓螺釘；ORIF：切開復位內固定；RCR：肱橈比。

a，鋼板必須參照對側的尺骨近端背側角進行塑形。

圖7 基于O’Driscoll分型治療冠突骨折的流程圖。LCL：外側副韌帶；ORIF：切開復位內固定；PUDA：尺骨近端背側角；ST：亞型。

鷹嘴骨折

孤立的，簡單非粉碎性橫型鷹嘴骨折通常可選擇后路張力帶鋼絲（TBW）固定。TBW對骨折端可形成動態加壓的作用力[35]。但是，對于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鷹嘴骨折位于裸區以遠，累及冠突基底部，一般也不適宜應用TBW。選用兩根光滑的克氏針（1.6mm或2mm）從鷹嘴近端橫穿骨折線，穿入尺骨前側的骨皮質[16，36]。突破第二層皮質以后，應將克氏針適當回退，以免損傷周圍的軟組織。用一根或兩根18號鋼絲，從肱三頭肌腱深部穿過，然后在尺骨背側遠折端至少遠離骨折線2cm處，鉆一個2mm的橫行骨孔，成“8”字形穿入。然后將克氏針向張力帶相反的方向折彎，并敲入肱三頭肌腱深部。此外，髓內螺釘亦可用于縱向固定。

Wilson等最近對這一治療方法提出了挑戰，他們認為，預塑形的鋼板固定橫型鷹嘴骨折，可對骨折端形成更大的加壓應力。此外，TBW與鋼板固定相比，繼發移位的風險更大，TBW術后需要拆除內固定的情況也更多見。

粉碎骨折或斜型骨折，如果應用張力帶可能導致大乙狀切跡的過度加壓，而出現關節面狹窄。更為重要的是，張力帶結構無法為復雜骨折提供足夠的穩定性。在這些特殊的病例中，必須通過折塊間螺釘以及鋼板進行固定，以達到解剖復位堅強固定的目的。鋼板固定手術一般采用后方直切口入路。肘關節復雜骨折，作者建議將患者置于側臥位或仰臥位。術中必須保護肱三頭肌止點，內固定物可以直接放置在肌腱的表面。

此外，還可在肌腱上做一個小的縱向切口，掩蓋鋼絲或鋼板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折塊，可用Krackow或小的肌腱縫線進行縫合固定，重建肱三頭肌腱的止點。關節面粉碎骨折必須解剖復位，盡量減少關節面的裂隙和臺階，避免大乙狀切跡狹窄，將早期骨關節炎的風險降至最低。

對于粉碎性骨折，我們強烈建議內固定并植骨。內固定前徹底沖洗關節腔，去除任何可能殘留的骨碎屑。如存在中間骨折塊，采用“貫穿螺釘（home run screw）”技術通常可使關節面的解剖復位內固定獲得相當理想的效果[38]（圖8）。如果關節面粉碎，有必要直接顯露關節面。肘關節外側入路可作為后方直切口入路的替代方案。術中必須保護側副韌帶，避免繼發關節不穩。為了更好地顯露并固定嵌插或移位的關節內小骨折塊，必要時可將鷹嘴近折塊翻轉。按照由遠及近的順序應用盡可能多的折塊間螺釘復位固定各個骨折塊，重建關節面。

圖8 側位片（A）和矢狀位CT（B）顯示，鷹嘴骨折存在中間骨折塊。C，內固定術后的側位影像。在矢狀位CT（圖B）上可以清晰顯示的中間骨折塊，在X線片（圖A）上很難發現。

在某些少見的病例中，鷹嘴骨折無法進行解剖復位內固定。嚴重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺損的開放性骨折，可能無法應用常用的手術方法。肱三頭肌腱附著的近端骨折塊應盡可能多地保留。有時也可用咬骨鉗修整遠折端和近折端，是關節面變得平整[39]。然后再用鋼板螺釘進行固定。在裸區，一定程度的骨缺損也是可以接受的。為了避免尺骨近端單純后側皮質相對短縮，應考慮適當植骨。在后方皮質堅強固定以后，非關節面的裸區存在的間隙也會逐漸被纖維組織填塞而獲得穩定。為了進一步加強固定的穩定性，可用肌腱縫線穿過肱三頭肌止點以及遠折端的骨隧道進行縫合固定。對鷹嘴骨缺損的處理，主要基于相關的生物力學研究，比如要維持其穩定性，至少需要殘留多少骨質。An等[17]認為，切除不超過50%的鷹嘴，不會導致肘關節的完全性失穩。

最近有新的研究基于更為復雜的生物力學模型，提高了我們對這一問題的認識。其中一項研究顯示，只需切除12.5%的鷹嘴就足以改變肘關節的穩定性[40]。然而，該研究還發現切除不超過75%的鷹嘴都不會導致嚴重的肘關節不穩[40]。在骨面上進行肱三頭肌腱止點的重建時，應盡可能將其固定在背側，以增加肱三頭肌的長度。然而，即使在理想的位置上，也會導致24%的長度丟失[41]。值得注意的是，所有的生物力學研究都假設肘關節的其他結構都是完整的。顯然，除非鷹嘴骨折完全無法重建，都應該避免進行鷹嘴切除。

冠突骨折

冠突骨折可通過后側、內側或外側入路進行顯露和固定。后方皮膚切口，分離外側皮瓣可同時處理外側副韌帶損傷，而術前計劃對橈骨頭進行手術處理的情況也很適合[42]。通常可從橈骨頭前方顯露冠突，也可在橈骨頭切除后置入假體之前處理冠突骨折。術中前臂應置于旋前位，以保護骨間后神經。較大的冠突尖端骨折可用加壓螺釘或螺紋克氏針進行固定。在X線透視或關節鏡監視下，固定方向可從前向后，亦可從后向前。如果骨折粉碎，或骨折塊太小沒有足夠的空間置入螺釘，應考慮縫合固定技術，將冠突附近的前關節囊與骨折塊一起縫合固定可獲得較好的穩定性。從尺骨背側骨皮質向骨折床鉆孔建立骨隧道，穿過縫線，注意應鉆兩個骨隧道，并在兩孔之間打結固定。骨隧道應避開背側骨嵴，偏向內側或外側，以免縫線材料激惹軟組織。如果從內側鉆孔，應注意保護尺神經。

冠突前內側面骨折一般可通過內側入路顯露關節，皮膚切口可選擇內側，也可選擇后側[43]。首先在肘管內顯露尺神經，原位松解，向后牽開，避免損傷該神經。由遠及近做“L”形切口從肱骨內上髁分離屈肌-旋前肌群，保留內側副韌帶。切開關節囊，進而可在直視下用螺釘進行解剖固定，如果需要的話，也可用支持鋼板[3，44]（圖9）。此外，也可在尺神經前方，縱向劈開屈肌-旋前肌群進行顯露。

圖9 A，肘關節正位片顯示冠突前內側面大塊骨折（箭頭），這很容易漏診；B，側位片上顯示肘關節不穩，肱橈比異常；C，術后側位片顯示，通過內側入路進行復位以后，應用微型鋼板螺釘進行了固定，內外側的韌帶都用骨錨進行了修補。

冠突對于肘關節的穩定性非常關鍵，即使很小的骨折塊，也可能對肘關節的生物力學產生明顯的影響。較大的骨折塊必須應用堅強的固定技術，重建其穩定性，為骨性愈合爭取最大的可能。

復雜骨折

冠突合并鷹嘴骨折對于尺骨近端骨折的治療而言是富有挑戰性的。患者取側臥位或俯臥位，手術采用后側入路。鷹嘴近端骨折塊聯合肱三頭肌止點翻向近側，暴露冠突骨折塊。應用從遠到近復位骨折塊的手術策略是很有用的。屈肘位復位冠突骨折塊。適當剝離鷹嘴內外側面的軟組織，直視下確認骨折塊達成解剖復位。術中必須保留側副韌帶或手術結束前修補韌帶，以維持肘關節的穩定性。高聳結節通常都存在骨折，掀起高聳結節可顯露其他冠突骨折塊。在顯露內側任何骨折塊時都應該特別注意保護尺神經。關節內骨折塊應用折塊間螺釘或螺紋克氏針進行固定。最后復位鷹嘴骨折塊，在尺骨和鷹嘴的后方用鋼板進行固定（圖5）。如果懷疑肱橈關節存在對線不良，應該測量對側肘關節X線片上的PUDA，恢復尺骨近端正常的角度

問題分析：

根據你兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 的描述兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 ，小孩子摔傷導致尺骨骨折兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 ，x線拍片描述斷端對位對線較好，說明骨折的不是很嚴重，骨折線清楚，說明斷端明顯而已

意見建議：

小孩子骨折，一般都屬于青枝骨折！不要緊的！打個石膏外固定下就可以！