工傷證明樣本

勞動部門寫北京市工傷認定申請表 ：

關于xx-x工傷北京市工傷認定申請表 的決定

xx-x在xx-x處工作，于2010年x月x日，發生XXX，經調查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認定申請

到勞動局保險科領取工傷認定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業職工工傷認定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關系證明（勞動合同復印件或工資報酬領取證明即工資條復印件或工友書面證明等）

④搶救醫院初次診斷證明／職業病診斷證明

⑤身份證復印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責任裁定書和相關處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復轉軍人舊傷復發的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業營業執照復印件等其他

⑿受傷經過簡述報盤

以上11項材料或報表中第6,7,8,9項為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項是工傷審批現在信息化,受傷經過簡述需要錄入系統,需要北京市工傷認定申請表 我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫院診斷證明非常重要,無論是在認定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經審核認定工傷后,會發《工傷認定結論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認申請

在工傷認定后就會發工傷認定結論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準.

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業職工工傷認定申請書》

②《工傷認定結論通知書》

③《工傷保險足額繳費證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫療機構出具初診診斷證明書復印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認申請表》

勞動能力鑒定達到規定傷殘登記后,會發放《勞動能力鑒定結論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準

在勞動局保險科做完工傷認定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認定申請表》

③《工傷認定結論表》

④《勞動能力鑒定結論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費工資證明,加蓋養老保險處章

⑥參統人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規定,現在都聯網了估計也不要了,最近沒有辦新的工傷業務,不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應保留勞動關系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補助金（18-24月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費工資,社保支付）,直到退休.

5-6級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（14-16月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費工資,單位支付）,直到退休;二是經職工本人提出,可以解除勞動關系,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金,具體標準見省市規定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（6-12月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金,具體標準見省市規定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養親屬撫恤金（具體標準比較復雜,此略,社保支付）;一次性工亡補助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯系,畢竟工傷發生的情況比較少,經辦程序及材料多有變化,以其告知為準.

4,工傷報銷

工傷認定發放工傷證后,并經過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關的藥費了.符合其規定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫療費用報銷審批表》,

②收據,處方,檢查治療費用明細（須加蓋醫院收費專用章）

事故證明經過9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯在吃到十分鐘時候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現場人已經在橋下躺著，周圍有事故證明經過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經XXX醫院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故，應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告，死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。

(5)接報人接事故報告后，應及時向有關負責人報告，并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領l份。《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調查報告書》后，應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日，最長不超過180日)內給予確認。死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經辦人填寫《工傷認定申請表》，負責人(或分管的領導)簽發，加蓋安全監察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結論不服的，可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經醫院治療，醫療終結后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關表格填好并蓋章后，還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續，再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的，應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復結案

工傷事故一般在90日內結案，特殊情況不超過180日內結案。對死亡事故應由區人勞社保局作

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申請工傷認定需提供北京市工傷認定申請表 的材料北京市工傷認定申請表 ：1、按要求填寫的《工傷認定申請表》、受傷害(死亡)職工的居民身份證(復印件)、醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書北京市工傷認定申請表 ，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)及相關病歷復印件、醫療機構出具的受傷后診斷證明書及病歷，或職業病診斷證明書，或職業病診斷鑒定書、企業申請認定工傷的，應提交《工傷事故報告書》 原件并加蓋公章、單位工商營業執照復印件或工商登記證明(可到工商局或市場安全監管局查詢)、關于工傷的證人證言( 證明人必須寫清楚自己的姓名、年齡、性別、職業、住址并簽名按指紋，復印身份證) 、非申請人辦理的，提交授權委托書及委托代理人的身份證明材料。 《工傷保險條例》 第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料北京市工傷認定申請表 ：(一)工傷認定申請表二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門應當受理。

《北京工傷認定辦法》是根據《工傷保險條例》及《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》制定而成北京市工傷認定申請表 的北京市工傷認定申請表 ，其主要目北京市工傷認定申請表 的在于規范工傷認定程序，確保工傷認定管理工作有序進行。

工傷認定資料：

1、《工傷認定申請表》;

2、與用人單位存在勞動關系證明材料;

3、醫療診斷證明/職業病診斷證明;

4、職工居民身份證;

5、企業法人營業執照/北京市企業信用網查詢北京市工傷認定申請表 的企業信息/事業單位法人證書/民間非營利組織登記證書/機關法人任免通知書或相關行政機關批復等資料;

6、組織機構代碼證書及社會保險登記證;

7、單位事故報告、證人證明材料、證人身份證及證人勞動關系材料;

8、《社會保險登記證》、《關于代繳農民工工傷保險協議》、以及含有建設項目名稱、總造價、工期等內容的分包合同(建筑單位);

9、《職工委托用人單位申請工傷認定授權委托書》和《用人單位申請工傷認定授權委托書》、委托人身份證(用人單位提出申請);

10、職工與其近親屬的關系證明、《申請工傷認定授權委托書》、受委托人的居民身份證及其北京市工傷認定申請表 他身份證明(非用人單位提出申請);

11、視情況提供所需資料。

視情況提供所需資料如下：

1、職工死亡：死亡證明;

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害：公安部門證明或司法機關相關法律文書;

3、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明：公安部門的證明及外出相關單位的證明;

4、在上下班途中受到非本人主要責任的交通或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害：司法機關/公安機關交通管理/交通運輸/鐵道等部門或者法律、行政法規授權組織出具的相關法律文書及另工作時間證明及居住地證明;

5、職工突發疾病死亡：搶救記錄;

6、維護公共利益受傷：民政部門或相關部門證明;

7、革命軍人舊傷復發的：《革命傷殘軍人證》及舊傷復發證明;

8、事故傷害情形的其他有關證明材料。