工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范文安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ：

申請(qǐng)人：×××安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，性別×安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，××年××月×日出生安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

法律依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

2017工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表出自《工傷保險(xiǎn)條例》安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 的規(guī)定，是工傷職工在向勞動(dòng)部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請(qǐng)材料。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。下面是安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 我整理的2017工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本，歡迎大家查閱!

2017工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

【工傷認(rèn)定申請(qǐng)指南】

辦理?xiàng)l件

(一)職工有下列情形之一的，可以申請(qǐng)工傷認(rèn)定

1. 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

2. 工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

3. 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

4. 患職業(yè)病的;

5. 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

6. 在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;

7. 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;

8. 在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

9. 職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

10. 法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形

辦理材料

(一)用人單位申報(bào)工傷認(rèn)定需提交的材料

1.《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1式2份。(附件1)

2.《勞動(dòng)合同書(shū)》復(fù)印件1份;無(wú)勞動(dòng)合同書(shū)的提供與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)、人事關(guān)系的其他證明材料;屬勞務(wù)派遣的，需提供勞務(wù)派遣合同和勞務(wù)派遣協(xié)議、用工單位的工傷事故證明材料。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))復(fù)印件1份;屬于死亡事故的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公X機(jī)關(guān)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》和有關(guān)反映死亡事實(shí)的證明材料。

4.受傷害職工的身份證復(fù)印件1份。

5.受傷害職工的原始病歷及住(入、出)院記錄復(fù)印件1份。

6.用人單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(或事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件)1份。

7.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提交相應(yīng)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)遭受到暴力傷害的，提交公X機(jī)關(guān)的證明、人民法院的判決書(shū)或者其他有效證明;

(2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公X機(jī)關(guān)證明或者其他有效證明;發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書(shū);

(3)受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，提交公X機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)的法律文書(shū)或人民法院的生效裁決;不屬于公X機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)處理的，提交相關(guān)部門(mén)的證明;同時(shí)提供標(biāo)注受傷害職工出發(fā)地、目的.地、事故發(fā)生地的簡(jiǎn)易線(xiàn)路圖;

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明等相關(guān)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的材料;

(5)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級(jí)以上人民政府有關(guān)部門(mén)出具的有效證明;

(6)在參加用人單位舉辦的文體活動(dòng)中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動(dòng)的相關(guān)證明材料;

(7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)結(jié)論;

(8)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料。

(9)適用工傷認(rèn)定簡(jiǎn)易程序的，除按上述要求提交材料外，還應(yīng)提交《工傷認(rèn)定簡(jiǎn)易程序申請(qǐng)表》1式4份。(附件2)

(二)個(gè)人申報(bào)工傷認(rèn)定需提交的材料

1.《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1式1份。

2.勞動(dòng)合同書(shū)復(fù)印件1份;如無(wú)書(shū)面勞動(dòng)合同，則提供其他與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))復(fù)印件1份;屬于死亡事故的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公X機(jī)關(guān)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》和有關(guān)反映死亡事實(shí)的證明材料、醫(yī)院急救出診記錄。

4.用人單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件)或工商行政部門(mén)企業(yè)登記電腦咨詢(xún)單1份。

5.受傷害職工的身份證復(fù)印件1份。

6.受傷害職工的原始病歷復(fù)印件1份。

7. 2名以上事故現(xiàn)場(chǎng)目擊證人各自出據(jù)的書(shū)面證言，并附證人的身份證復(fù)印件。

8.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提交相應(yīng)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)遭受到暴力傷害的，提交公X機(jī)關(guān)的證明、人民法院的判決書(shū)或者其他有效證明;

(2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公X機(jī)關(guān)證明或者其他有效證明;發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書(shū);

(3)受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，提交公X機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)的證明;不屬于公X機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)處理的，提交相關(guān)部門(mén)的證明;同時(shí)提供標(biāo)注受傷害職工出發(fā)地、目的地、事故發(fā)生地的簡(jiǎn)易線(xiàn)路圖;

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明;

(5)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級(jí)以上人民政府有關(guān)部門(mén)出具的有效證明;

(6)在參加用人單位舉辦的文體活動(dòng)中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動(dòng)的相關(guān)證明材料;

(7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)結(jié)論;

(8)由傷亡職工近親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提交與傷亡職工有近親屬關(guān)系的有效證明;

(9)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料

;

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險(xiǎn):

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話(huà)：

法律文書(shū)送達(dá)地址：

填表日期：年月日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部　制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話(huà)：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯(lián)系電話(huà)：

單位地址：

職業(yè)、工種或工作崗位：

參加工作：

時(shí)　間：

申請(qǐng)工傷或視同工傷：

事故時(shí)間：

診斷時(shí)間：

傷害部位或疾病名稱(chēng)：

接觸職業(yè)病危害時(shí)間：

接觸職業(yè)病危害崗位：

職業(yè)病名稱(chēng)：

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：

用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 ，但最長(zhǎng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

受傷害職工或親屬意見(jiàn)：

本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(托單位代簽到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取郵寄送達(dá)委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過(guò)程中的各項(xiàng)法律文書(shū)的送達(dá)方式。(注：請(qǐng)?jiān)谀x擇的打√并摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見(jiàn)：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：

印章

年　月　日

法律依據(jù):

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

第三十六條 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認(rèn)定的，享受工傷保險(xiǎn)待遇中，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定喪失勞動(dòng)能力的，享受傷殘待遇。

工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)捷、方便。

第三十七條 職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認(rèn)定為工傷：

(一)故意犯罪

(二)醉酒或者吸毒

(三)自殘或者自殺

(四)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其安慶市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本 他情形。