交強險分自費藥。

交通事故發生的醫療費責任承擔問題保險公司拒賠自費藥是否合法 ，先由有責任的交強險保險公司承擔1萬元醫療費，如果不足的，由商業險第三者責任險保險公司承擔，

第三者險一般不承擔非醫保用藥，這種情況要看其在簽訂保險合同是否已經做出了明確提示，

1、已經明確提示的，該非醫保用藥（自費藥）超出交強險限額部分按責任劃分由原、被告承擔，交通事故認定保險公司拒賠自費藥是否合法 你全責，該費用由保險公司拒賠自費藥是否合法 你全部承擔，但是該自費藥可能存在一個合理性的問題，如果你認為不合理，可以申請鑒定，把不合理的費用剔除。

2、沒有明確提示的，車主直接要求商業險第三者責任險保險公司承擔即可。

自費藥”是指使用國家基本醫療保險范圍之外藥品產生的醫療費。對該部分費用，保險公司通常是拒賠的，其理由按保險條款中約定“按照國家基本醫療保險的范圍和標準計算保險賠償責任”，免除了對第三者“自費藥”的賠償責任。保險公司拒賠“自費藥”是否合理合法？

律師認為，根據保險法的相關規定，保險公司保險責任的免除必須有明確約定并明確告知。事實上，保險條款中約定“按照國家基本醫療保險的范圍和標準計算保險賠償責任”，從該條款字面不能直接理解為“自費藥”不賠的意思表示，更沒一家保險公司在投保時就明確告知“自費藥”不賠。因此，保險公司拒賠“自費藥”是不合法的，有悖投保人參加保險的初衷。

交強險在確定保險公司賠償責任時是不能扣除“自費藥”。

保險公司在保險條款中約定按照國家基本醫療保險的范圍和標準計算保險賠償責任，但考慮到交強險是法定強制保險，具有較強公益性特征，在確定保險公司交強險賠償金額是不宜扣除“自費藥”。

商業第三者責任保險按保險條款約定處理“自費藥”。

如果商業第三者責任保險明確約定按照國家基本醫療保險的范圍和標準計算保險賠償責任，保險公司依據該約定扣除“自費藥”進行理賠，法院應予以支持。

需要注意的，如果同時存在交強險和第三者責任險的情況下，在交強險的限額內應優先賠付自費藥部分，其余部分醫療費再在第三者責任險中予以賠償。

醫療費用自費部分商業保險不承擔保險公司拒賠自費藥是否合法 ，合法么保險公司拒賠自費藥是否合法 ？

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2 個回答

天璣會

天璣會

天璣會|天璣邦|天璣派——天璣社群創始人xiongxiao007

原標題保險公司拒賠自費藥是否合法 ：醫療費用自費部分商業保險不承擔，合法么？

——與您息息相關保險公司拒賠自費藥是否合法 的的《保險法》司法解釋三（2）

文|誤入保途

編|纂改標題的熊小七

在上一篇文章中，我們已經了解到，根據《保險法》司法解釋三第十八條，保險公司在開發產品時，需要對該產品進行是否扣除公費醫療、社會醫療保險相應費率；對于既往已經銷售的產品而言，大部分的醫療險產品，都是不扣除公費醫療、社會醫療費率的，因此存在了住院費用產生收益的情況。

說到這里，相信有人就會忍不住要反駁我，醫療保險的條款基本上都寫著，只承社會醫療保險范疇內的合理費用，假如一次住院，所花費的費用中90%都是非社會醫療保險范圍內，那么被保險人仍然需要承擔絕大部分的費用，怎么可能盈利？

前面我們也講了，《保險法》司法解釋三的立法目的，關于醫療險這一部分，立法者在制定本法條時，本意就是為了規范醫療保險格式條款，維持對價平衡。因此立法者同樣也考慮到了這個問題，對于治療過程中產生的自費費用這個問題，也作出了詳細的解釋。

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立法者在制定本法條時，本意就是為了規范醫療保險格式條款，維持對價平衡。

涉及醫療費用自費部分費用，《保險法》司法解釋三是如何規定的？

《保險法》司法解釋三第十九條

“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；

保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持?！?/p>

從條款字面上理解，第十九條的內容包含了三點內容：

第一點， 保險公司不能以被保險人超過基本醫療保險范圍內的費用而拒付

這一點明確了對于醫療過程發生的非基本醫療保險范圍內的費用（即自費費用），保險公司需要承擔，那么是不是所有的費用都需要承擔呢？

答案是否定的

對于基本醫療范圍無相對應（即無法匹配）的項目，保險公司是可以拒付的；從這一點也可以引申出來，對于屬于基本醫療免責部分的費用，保險公司一樣也是可以拒付的，例如說基本醫療中免責部分規定的美容費用等，這部分的費用保險公司一樣可以拒之有理，但是有一點是例外的，社會醫療保險規定的第三方侵權屬于免責，對于商業醫療保險來講，則不屬于免責。

第二點，對于使用非基本醫療范圍內的費用，保險公司應該參照基本醫療保險范圍內的同類醫療費用標準給付

相信大家看到這一點，不論是保險從業人員還是普通消費者，都對這一點非常的疑惑，原因很簡單，何為同類標準？

舉個例子，同樣是為治療心率失常而安裝的起人工搏器，同樣是起搏器，國產的價格從幾千到幾萬，進口的從幾萬到十幾萬，因此這里就給保險公司帶來一個難題，假如一個患者使用的進口4萬左右價格的起搏器，保險公司到底該參照國產幾千價格的還是幾萬價格的進行賠付呢？

在這里，筆者進行了大膽的預測，考慮到目前國內保險銷售的情況，醫療保險的保額普遍都在2萬元以內，且參考同類標準實際上是無法執行的，那么保險公司將會統一賠付標準，對于此類必須的醫療費用，將都不再區分自費費用。

第三點，超過基本醫療保險同類標準部分的保險公司可以拒付

從字面上這一點好像和前面兩點完全沖突了，這一點寫的就非常不合理了？

其實是不沖突，首先按照第一點寫的，基本醫療無法匹配的項目或者基本醫療免責部分，保險公司都可以拒付；其次對于同一款器材或者藥品，如果當地的基本醫療對已經規定報銷上限，例如前面說的起搏器，很多地方的基本醫療都會規定上限，超過上限部分，保險公司同樣也是可以拒付的。

在保險合同中約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用是普遍的做法，但對于被保險人而言，超出基本醫療保險范圍用藥或治療，可能是基于病情需要或者醫生的判斷，如果超出部分一律不賠會加重被保險人責任，違反了保險法十九條規定，因此保險人不能以此為由拒賠。

如果保險公司對自費用藥不予理賠保險公司拒賠自費藥是否合法 ，可以向人民法院提出訴訟，勝訴的幾率還是很大的，因為只要是治療過程中產生合理、必要的費用，保險公司不予賠償是不合理的。

【拓展資料】

保險公司該不該賠付自費藥：

保險公司賠不賠，最重要的是看保險條款

保險產品本質上是制式條款，在購買的時候，實際上已經定好保險公司拒賠自費藥是否合法 了理賠的界限。什么該賠，什么不賠都一目了然。從保險的保障范圍看，保險產品可以劃分為以下幾類：

意外險保險公司拒賠自費藥是否合法 ；

醫療險；

重疾險；

年金險；

那么從上面的劃分來看，肯定不是每一種保險產品都能賠付標題中的“自費藥”，也不是每一種都有關。真正有關聯的，是其中的“醫療險”。醫療險，顧名思義，就是報銷在醫院治療（一般是住院）期間的醫療費用。那么治療過程中產生的自費藥，也就跟其相關。

具體到醫療險來講，目前一般在市面上售賣的產品分為基礎醫療、百萬醫療、中端醫療、高端醫療幾種定位的產品。那么除去基礎醫療（保額一般1~2萬，沒有免賠額）類型的，其他幾種，都可以賠付在醫院治療過程中產生的自費藥。

如果對責任不確定的話，購買之前還可以跟保險公司的客服進行確認，一般都會給予明確答復。

有一種自費藥可能無法報銷：

但并不是所有自費藥都能賠付，這主要是由于就診的情況導致的。由于目前“醫藥分開”的體制引導，醫院并不會在藥房中備好所有需要用到的藥品，尤其是價格比較高昂的。有時會遇到要到醫院外部或特定藥店去購買藥品的情況，俗稱“外賣藥”或者“院外購藥”。

像這種情況，由于費用不會列支在醫療發票上，因此對于此類費用，保險公司一般會認為“并非本次醫療所用到的藥物”或者“并非醫生要求使用的藥品”，而無法進行理賠。這給不少小伙伴造成了困擾，但客觀來講，這不是理賠上的BUG，而是體制上的BUG。所幸，在目前不少網紅百萬醫療產品中，有不少的產品已經開始人性化識別這類型的費用，并進行酌情賠付。

情況屬實可以打。

保險公司不賠自費藥保險公司拒賠自費藥是否合法 ，建議投保人/被保險人可以先查閱一下保險合同保險公司拒賠自費藥是否合法 ，如果保險合同有約定自費藥屬于免責保險公司拒賠自費藥是否合法 ，不予報銷，那么就沒有什么爭議保險公司拒賠自費藥是否合法 了，按照合同辦事即可。

如果保險合同沒有說明自費藥屬于免責，那么可以和保險公司進行溝通協商，看究竟是出于什么原因不予理賠并需求解決方案。

若協商不成，那么投保人/被保險人可以收集真實有效的證據，向當地銀保監會進行投訴（可在銀保監會官網找到投訴電話進行投訴），或者也可以向當地法院提起訴訟，維護自己的正當權益。