工傷認定申請表2022工傷認定申請表填寫樣本 的填寫具體如下2022工傷認定申請表填寫樣本 ：

1、工傷認定申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

2、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。

3、發生事故時間一欄，職業病者，按職業病初次確診或者鑒定時間填寫。

4、工種一欄，企業職工填寫工種或工作崗位類別，事業單位職工填寫職業類別。

5、受傷情況一欄，應寫清事故經過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清從事何種工種有害作業、起止時間、診斷機構。

6、診斷結論一欄，填寫初次診療的醫療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結論。職業病的，填寫職業病名稱。如果不是職業病的，可不填。

法律依據：

《工傷保險條例》第十八條

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

工傷認定申請表范本

申請人2022工傷認定申請表填寫樣本 ：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系人：

聯系電話：

法律文書送達地址：

填表日期：年月日

勞動和社會保障部　制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號碼：

聯系電話：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯系電話：

單位地址：

職業、工種或工作崗位：

參加工作：

時　間：

申請工傷或視同工傷：

事故時間：

診斷時間：

傷害部位或疾病名稱：

接觸職業病危害時間：

接觸職業病危害崗位：

職業病名稱：

受傷害經過簡述(可附頁)：

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內2022工傷認定申請表填寫樣本 ，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況2022工傷認定申請表填寫樣本 ，經市勞動和社會保障局同意2022工傷認定申請表填寫樣本 ，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(托單位代簽到市勞動保障局領取郵寄送達委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的打√并摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年　月　日

法律依據:

《中華人民共和國社會保險法》

第三十六條 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇中，經勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

工傷認定和勞動能力鑒定應當簡捷、方便。

第三十七條 職工因下列情形之一導致本人在工作中傷亡的，不認定為工傷：

(一)故意犯罪

(二)醉酒或者吸毒

(三)自殘或者自殺

(四)法律、行政法規規定的其他情形。

工傷認定申請表范文2022工傷認定申請表填寫樣本 ：

申請人：×××2022工傷認定申請表填寫樣本 ，性別×2022工傷認定申請表填寫樣本 ，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條2022工傷認定申請表填寫樣本 的規定，申請人2022工傷認定申請表填寫樣本 的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

法律依據：

《工傷保險條例》

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：

(一)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。