篇一：工傷賠償結案申請書范本

sm（工傷）結字第號

結案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經辦人：

預計工傷結案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：工傷賠償訴求申請書 ， 工傷賠償訴求申請書 ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司工傷賠償訴求申請書 ，就職于 事業部，現任職務：，工號：

工傷事故傷害經過：

導致。

工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭

市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到工傷賠償訴求申請書 的傷害為工傷，按

規定享受工傷待遇的認定的決定。

勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局

要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:

工資基數為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項

補助金共計：元。 萬 仟佰拾

元角；）

醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

申請 工傷 認需自員工發生工傷30天內向 社保 部門申請 工傷認定 ，持：認定申請表、單位 勞動關系 證明、事件經過及旁證、醫療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內用藥均可報銷，無限額。企業憑 工傷認定書 、發票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關于工傷賠償申請書工傷賠償訴求申請書 的格式，工傷賠償訴求申請書 我提供一個簡化版的吧 申請人: 受傷害職工: 申請人與受傷害職工關系: 申請人地址: 聯系電話: 填表日期: 勞動和社會保障部 制 填表說明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 5,首次診斷時間一欄, 職業病 者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 6,職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 8,受傷害經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復印件和聯系電話.

職工工傷待遇申請書應當寫明下列事項：

1、標題為“工傷賠償申請書”工傷賠償訴求申請書 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）工傷賠償訴求申請書 的基本信息；

3、簡要寫明工傷發生的基本情況；

4、列明申請賠償的費用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療工傷賠償訴求申請書 ，享受工傷醫療待遇。

職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫工傷賠償訴求申請書 ，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門、食品藥品監督管理部門等部門規定。

工傷索賠申請書

申請人：XXX工傷賠償訴求申請書 ，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當天送入XXXXX醫院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷工傷賠償訴求申請書 的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;

5、 勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑒定資格的醫生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以向當地勞動鑒定委員會辦公室申請復查;對復查結論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復查鑒定最終結論由省級勞動鑒定機構作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發生爭議的，按照勞動爭議的有關規定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經辦機構發生爭議的，按照行政復議和行政訴訟的有關法律、法規辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準

對于受工傷影響工傷賠償訴求申請書 的勞動者來說工傷賠償訴求申請書 ，工傷的賠償金無疑是一比非常重要的補償金，該補償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書寫工傷賠償的申請書的，那么工傷賠償申請書要怎么寫呢?讓華律網小編幫您科普一下。

工傷賠償申請書范文工傷賠償訴求申請書 ：

申請人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

工傷賠償申請書范文：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達工傷賠償訴求申請書 了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份