一、損傷概述

前交叉韌帶(ACL)損傷一般出現在體育運動中前交叉韌帶撕裂并攣縮 ，橄欖球、籃球、足球、滑雪等項目尤其多見。除了膝關節與他人碰撞致傷外，78%的ACL損傷為非接觸性，常發生于落地、急停及暴力扭轉等動作。足球運動中，移位防守以及奔跑中踢球相對危險；籃球運動中，側跳轉身以及單腿落地相對危險；在滑雪運動中滑雪板前端受阻時，膝關節外翻旋轉，是較為典型的ACL非接觸性損傷機制。

急性損傷者多有膝關節腫脹，主要為關節積血所致，一般可在傷后數分鐘至3小時內發生。急性膝關節損傷（排除骨折者），出現膝關節積血者70％存在ACL損傷。

ACL損傷合并半月板撕裂的發生率在60%左右，隨著ACL損傷后病程的延長，半月板損傷比率和嚴重程度相應增加，一些半月板在剛剛損傷時可以縫合，但是隨著撕裂瓣反復磨損、變性或撕裂瓣本身再撕裂，會導致半月板部分切除或者切除的比例上升。有時半月板發生“桶柄樣撕裂”（也叫“提籃損傷”），其撕裂瓣移位至髁間窩下方，使膝關節出現交鎖癥狀，患者主訴關節“卡住”，關節彈性固定于某一角度或表現為伸直、過屈受限。若合并膝關節側副韌帶損傷，可在損傷的側副韌帶處出現腫痛。內側副韌帶損傷又多表現為股骨內上髁（內側副韌帶的附著點）的表面腫脹、壓痛或（和）脛骨結節內側的壓痛。

二、ACL損傷的基礎知識前交叉韌帶撕裂并攣縮 ：病因預防、癥狀及相關檢查

1.病因及預防

一般外傷性疾患很少講病因，原因很簡單：病因就是外傷！但是，運動醫學的理念不能僅僅聚焦在ACL損傷后的治療，還應該著眼其損傷的預防。在生物學技術、材料技術與臨床手術完美結合之前，重建的韌帶都不可能宛如天然！所以，我們最重要的任務之一還是盡量從損傷機制入手。因為讓運動員擁有一根正常的ACL遠比給他重建一個要有意義的多！

從ACL致傷過程可以看出，ACL非接觸性損傷時有下列因素：

① 單腿落地，全足著地固定住脛骨。

② 膝關節小角度屈曲。

③ 膝關節發生外翻。

④ 股四頭肌發力時，腘繩肌（主要是股二頭肌）未發生有效對抗，致使脛骨過度前移。

因此，ACL非接觸性損傷的預防措施：

① 訓練運動員在落地時必須有足夠的前足支撐時間，大于40ms，這樣脛骨會在“可能致傷時間內”隨股骨移動，避免過度旋轉和過度前移。

② 訓練運動員相對大屈膝角度著地，并控制外翻。

③ 訓練運動員的腘繩肌（主要是股二頭肌）力量，使之與股四頭肌有效對抗。

當然，ACL損傷的預防仍然是一個很值得研究和探索的課題，需要我們不懈的努力！

2.臨床癥狀

臨床癥狀分為三類：

①ACL的專有損傷癥狀，這一點在下面詳細講述。

②合并半月板、軟骨或者其它韌帶損傷時，可表現為膝關節疼痛、彈響、交鎖或者相應韌帶的特有表現（請見“一、ACL損傷概述”）。

③膝關節非正常狀態表現，大部分患者可有膝關節周圍肌肉萎縮尤其表現為股四頭肌的萎縮。

ACL損傷的急性期癥狀：

①膝關節疼痛，位于關節內部，患者可因膝關節劇烈疼痛而不敢活動，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續小量運動。

②膝關節腫脹，一般發生于膝關節扭傷的數分鐘至3小時內。

③膝關節伸直受限，ACL斷裂后韌帶殘端翻轉至髁間窩前方產生炎癥刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合并內側副韌帶損傷有時也表現為伸直受限。

④膝關節不穩，部分患者在傷時感覺到膝關節內錯動一下（有的會聞及伴隨響聲），傷后1-2周左右在恢復行走時即開始感覺膝關節有晃動感。

⑤膝關節活動度受限，多因創傷性滑膜炎導致膝關節腫脹和疼痛引起。

ACL損傷超過6周屬陳舊性，陳舊性ACL斷裂多有不穩癥狀，不穩表現為下列3種程度：

①嚴重不穩：ACL合并膝關節肌肉代償差導致，表現為日常生活中行走或慢跑時即可感覺到膝關節有錯動感，這種錯動感一般表現為膝關節的股骨和脛骨的左右錯動。

②中度不穩：ACL斷裂合并肌肉適度代償，表現為不敢加速快跑，快跑時不敢急停、急轉。

③輕度不穩：ACL斷裂合并肌肉較好代償，表現為可從事一般的運動，患者可以跑動，帶球，但是比賽中的一些動作如跳起單足落地、以患側下肢支撐用健側足射門等動作不能完成，或者完成時需要一個反應時間（運動能力下降）。

不論患者表現為哪種不穩，膝關節在運動或生活中易反復扭傷也是ACL斷裂的標志性臨床表現。

3.臨床檢查

①體格檢查，也稱之為查體。

一般有三個手法：

屈膝90°前抽屜試驗（anterior drawer test, ADT）。患者平躺，屈膝90°，雙足底平放于床面，檢查者坐在患者足面，向前拉脛骨，如有移位則提示ACL損傷。需要注意的是，查體前應該先觀察脛骨結節是否塌陷，先查后抽屜試驗以防漏診后交叉韌帶損傷。

Lachman試驗。患者平躺，屈膝20°-30°，檢查者以左手握住右膝大腿遠端，右手握住右膝小腿近端，將小腿向前平拉，如有松弛則提示ACL損傷。此試驗強調抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端時，正常的ACL會阻止脛骨過度前移，此時右手會感覺小腿突然被拽住。ACL完全斷裂患者自然沒有抵抗感，部分斷裂患者或者韌帶斷端有粘連時可能會感覺到抵抗，但弱，與正常抵抗感不同。

軸移試驗（pivot shift test，PST）。檢查者使小腿內旋外翻，附加軸向應力，將膝關節由伸直向屈曲活動。ACL斷裂的患者在膝關節伸直時脛骨相對于股骨在正常位置；輕度屈曲時，脛骨向前半脫位（此時不易察覺）；繼續屈曲至30°左右，脛骨復位，貌似股骨“向前半脫位”（此時易觀察）。作者認為，ACL損傷最有效的查體是Lachman試驗，對于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查，體會抵抗感和松弛程度。部分患者可出現ADT假陰性。至于PST，一方面陰性率較高（患者稍有緊張即不便檢查）；另一方面是小負荷模擬損傷動作，部分患者會有不適，一般為術后評價效果的檢測手段。

②X片檢查。對于膝關節扭傷合并腫脹或不適的患者，臨床醫生一般會建議做X線檢查。當然，絕大部分ACL損傷的患者的膝關節X片會表現為正常。部分合并有外側關節囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折，此骨折是ACL損傷的特有征象。

③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL斷裂的診斷不難，有經驗的運動創傷專科醫生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫生考慮ACL斷裂，一般會建議患者行MRI檢查。ACL損傷的MRI征象有兩種：⑴直接征象。MRI片上可以見到ACL實質部或者近上止點處撕裂。⑵間接征象。股骨外髁及外側脛骨平臺后緣骨挫傷（請見“非接觸性ACL損傷機制”）。

MRI檢查的目的在于：

1.確診ACL損傷，為手術治療提供診斷證據。部分陳舊ACL損傷，因其上止點粘連于髁間窩側壁等部位，有時會給醫生查體造成假象，容易誤診為未斷或部分斷裂，MRI檢查有助于明確這種情況。

2.有無關節軟骨、半月板等其它膝關節結構的損傷，在手術之前做好充分準備。

必須說明的是，不同級別的MRI的成像效果不同，不同拍攝者的成像水平有差異，不同水平的放射科醫生閱片結果不一，所以建議患者到門診就診或者在網上咨詢時直接提供MRI而不是報告。

三、ACL損傷的主要治療方法

ACL斷裂一般需要手術治療，即關節鏡下ACL重建術。目前的主流技術仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關節鏡下ACL重建，技術成熟，臨床效果可靠。重建手術所用自體腘繩肌腱是大腿內側的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（肌腱取全長、全段），手術醫生用一個長約3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道，然后將肌腱移植入關節腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內固定裝置固定。這種固定裝置根據手術的需要采用，一般為可吸收釘和金屬釘聯合固定。內固定是否要取出主要取決于內固定的部位有無異物反應，術后內固定部位沒有疼痛等可不必再次手術取出。術后患者一般休息3-4周可根據醫生建議重返辦公室工作。康復程序順利的患者，術后1月拄拐行走，2月脫拐，3月去夾板正常行走，4-5月慢跑，術后半年一般的體育運動和快跑，術后10-12月對抗性的體育運動。

部分患者會關心單束和雙束臨床效果的差別，這一點在臨床上仍然存在爭議，原來堅持單束的現在還在堅持，原來主張雙束的現在分為兩類：一類仍然在孜孜以求，一類回歸單束技術。在能夠說服的臨床證據出現之前，我院目前只做單束重建。

四、ACL重建手術指征及時機

年輕患者確診ACL損傷后，具備下列任何一項均需接受ACL重建手術：①膝關節反復扭傷。

②有膝關節不穩感（請見“ACL損傷的臨床癥狀”之關于不穩的分級）。

③合并膝關節半月板或其它重要穩定結構損傷。④有明確膝關節軟骨損傷需要修復者。

不需要韌帶重建手術治療的病人：

①無上述手術指征，且無關節不穩。

②韌帶斷裂多年，軟骨損傷非常嚴重，要根據具體情況采取其它治療措施。

重建手術時機：

①單純ACL斷裂患者，急性期過后，關節基本消腫、關節活動度基本正常后即可接受手術。如果暫時不能手術，在急性期后應該去掉制動性支具，恢復正常行走，勤練肌力，以防肌肉萎縮。

②合并可縫合的半月板損傷或需要修復的軟骨損傷（醫生判斷），急性期過后盡早手術，以爭取半月板或軟骨的修復機會，最好不要超過3個月。

③第二點中，如果有交鎖癥狀，爭取在3周內手術，以防止術后關節功能鍛煉困難。

④合并有需要縫合的內、外側副韌帶損傷，最好在2周內手術，過了急性期，上述韌帶基本無法縫合，額外重建的效果不如縫合，且創傷、花費都要更大。

五、ACL損傷的特殊病例

1.或許可以保守治療的病例

值得注意的是，相當少的一部分患者ACL斷裂后因肌肉代償等種種因素，臨床上沒有不穩的癥狀。臨床醫生面對此類患者時，須慎重選擇ACL重建手術。另外，筆者門診有4例患者急性ACL損傷表現為滑膜內撕裂，MRI上表現為韌帶整體腫脹，但斷端對位尚可，試行保守治療。這4例患者在保守后半年左右重返運動，膝關節穩定性好，其中接受了MRI檢查的患者ACL形態基本正常。只是病例較少，不能說明全部。傷后保守治療6周左右，患者即可屈膝至正常，此時通過查體等可判斷韌帶有無愈合，若無愈合傾向，可選擇手術治療，不耽誤手術時機。保守治療期間有夾板保護，患膝也不會發生繼發損傷。

2.青少年ACL重建

部分青少年骨骺未閉，手術中鉆制骨道穿過骺板在理論上可能會影響骨的生長。但是，如果青少年ACL斷裂不手術，等到生長發育期完成后再手術，膝關節會不可避免的發生退變，還會導致半月板撕裂等并發癥，等待時間越長的，這種并發癥越嚴重。

實際上，下列情況行ACL重建據文獻報道不會影響生長發育：

①Tanner分期在3期以上。

②脛骨舌狀骨骺后方及股骨遠端有部分閉合者。

③移植物直徑在7mm及以下。

重建時應注意：

①重建所用骨塊（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。

②門形釘不要橫跨骨骺。

③重建韌帶不可過緊固定。

當然，醫生和相關患者還是應該對此方面的生長發育影響有心理準備，報道的發生率低并不意味著絕無影響。

3. “沒有癥狀的患者”

部分患者因膝關節不穩癥狀不典型，即不穩分級中的3級，加之膝關節無明顯疼痛（一般在急性期過后半年到1年以內，臨床上也有部分病例在10-16年以上才有癥狀），認為自己沒有必要治療。其實這是不對的。作者有幾個病例，ACL斷裂后可以進行一般性運動，只是感覺運動功能有所下降，傷后數年行韌帶重建手術，發現髁間窩已經增生狹窄、骨贅形成，髕股關節軟骨損傷嚴重，半月板損傷后自行磨損成形（這是導致其癥狀不明顯的原因之一）。此時重建的手術效果遠不如及時重建，而且極有可能喪失半月板縫合及軟骨修復的機會。

六、重建手術的相關問題

1.術前準備

ACL急性損傷，如果腫脹，應用厚棉墊對受傷的膝關節及近端、遠端10cm左右區域進行加壓包扎；部分明顯腫脹患者，應由醫生決定是否穿刺抽出部分積血后再加壓包扎。休息3-4天后，應積極進行功能練習，應該盡量在手術前將膝關節的伸直和屈膝功能練習到正常，否則，術后的膝關節活動度練習會相對困難。在確診ACL斷裂后等待手術床位期間，除了功能練習和肌力練習外，需要保護好膝關節（急性期戴夾板，急性期過后戴護膝），避免長時間的行走及體育運動，以免因膝關節不穩而產生繼發損傷。另外注意避免患上感冒、腹瀉等感染性疾患，保護好膝關節皮膚，防止蚊蟲叮咬及抓撓破損。

2.ACL手術費用

目前，住院費用一般在25,000-35,000元人民幣左右，如果合并半月板縫合手術，因自費材料的原因，費用會有所增加。

3.ACL手術的風險

我們經常跟患者交代的就是術后感染風險。國外文獻報道其發生率為0.14～1.70%，我所回顧了3638例ACL重建患者，術后感染為16例，比率為0.44％。關節強直和粘連通常是由于術后康復不及時、不正確造成的，ACL重建術后第1天就要開始壓直練習，術后第4-7天就應該進行關節屈伸練習，伸屈有困難要及時就診，術后一個月屈膝不足90°一定要取得醫生的幫助。此外，要防止嚴重并發癥發生：如果傷后老是臥床不動，會發生嚴重的深靜脈血拴形成，導致生命危險。

4.ACL術后康復的注意事項

①術后常見癥狀

⑴后方疼痛

現在ACL重建的主流技術是用自體腘繩肌腱。術后的這種疼痛一般為取腱時取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起，表現為大腿后方或者膝關節后方疼痛。此類疼痛一般持續至術后1周左右，也有患者根本就沒有此類疼痛。有時會有少量出血滲至皮下也會有刺激從而產生疼痛。患者可以自己觀察，若看到大腿后方或者膝關節后方的皮下有淤血（可以用熱毛巾熱敷，每天2-3次，每次5分鐘），輕度壓痛，沒有明顯腫脹，就是正常現象。

⑵體溫升高

術后體溫輕度升高，在38℃以內，持續不過4天，一般為術后吸收熱，屬正常情況。如果體溫超過38℃或體溫盡管在37.5℃左右但持續時間大于4天，要警惕術后感染或呼吸道等感染，需盡快就醫。

⑶關節腫脹

ACL重建術后膝關節一般都會有腫脹，因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也不一樣。較輕的患者在術后4-6周腫脹就會好轉，一般在術后3個月內可以消腫，如果軟骨損傷較重，術后6-8個月甚至持續數年膝關節間歇性腫脹的患者也有。一般建議3個月以上膝關節沒有消腫的患者要及時就醫。膝關節腫脹一般為積液引起，若感覺膝關節腫脹很明顯、張力很大（有時會伴有體溫升高），應看門診，由手術醫生根據情況決定是否要穿刺抽液及加壓包扎等。3個月以內的輕度腫脹，若正在進行膝關節屈膝等角度康復，可加強冰敷（詳見后述）。若膝關節活動度已經恢復，可以外用關節洗藥、口服扶他林等進行消炎，同時加強膝關節肌力練習（詳見后述）。

⑷內踝瘀血

重建ACL取腱處或者骨道口會有少量出血，出血量若在20-30ml以上則不能在其附近吸收。不能吸收的出血會沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內踝處停留，慢慢滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現，按之有輕度疼痛。這種現象一般在術后7-10天出現，持續3-4周。有時淤血也會在脛骨前方或者表現為脛骨前方的腫脹等，可局部熱敷（前述熱毛巾法）、加強踝泵練習，促進其吸收。

⑸皮膚麻木

這種麻木的特殊區域是取腱切口的前下外側或者小腿內側，其它區域麻木需就醫。此類皮膚麻木的原因為取腘繩肌腱時隱神經損傷，有臨床研究認為取腱時用斜切口可以減少隱神經的損傷，但仍不能有效避免。這種麻木不會對患者的生活造成影響，但是會引起輕度不適或恐慌。大部分麻木感在術后3個月-6個月恢復，恢復初期可有局部皮膚的蟲咬感或者發癢的感覺，不必擔心；有的要延續到術后1年左右才可恢復。

⑹行走不利

所謂行走不利即是行走時有“瘸”的現象。一般多見于術后膝關節伸直受限，術后早期有些患者往往注重于屈膝練習，伸直往往差3-5°，這樣患者在行走時患膝會“拖后腿”，造成瘸的現象。這種情況應該到門診找手術醫生，由醫生除外其它導致膝關節伸直受限的原因后及時加強伸直練習，不能耽誤。還有兩種情況：一是患膝關節周圍肌肉萎縮，解決方法是加強力量練習。二是合并軟骨修復、半月板縫合等手術，負重行走較一般重建手術延后，解決方法是適當增加行走時間，找雙下肢平衡的感覺。

行走不利的另外一個常見現象是膝關節屈伸時靈活度不夠，這種情形一般在術后6-8周左右膝關節活動度接近正常后表現尤其明顯，與患者此時的期望值較高有關。正常的靈活度不夠一般在活動后會有好轉，術后5個月左右時，膝關節的靈活度一般會完全恢復正常。

②康復時的常見問題及注意事項

⑴支具佩帶

夾板（支具）的使用一般需嚴格按照康復要求進行，第一個月24小時佩帶，第二個月晚上睡覺時可拆下，第三個月出門行走時需佩帶。有些膝關節肌肉力量較好的患者，應由醫生決定是否提前結束夾板的使用。夾板的主要作用是維持膝關節的穩定，保護重建韌帶，避免使其受到過度牽拉；當然，保護過度了，膝關節肌肉就會萎縮，這兩者之間的權衡須與醫生商討。

佩帶支具的常見問題是“下墜”。解決的經驗來自患者：用一折疊毛巾包繞內踝上方一周，然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊，依次從下往上系緊尼龍搭扣。

⑵屈膝練習

屈膝時會產生疼痛，因人而異。嚴格按照康復程序練習的患者，一般不會有問題。同時行半月板縫合、內側副韌帶等膝關節其它穩定結構修復手術的患者，屈膝會有一些困難，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝練習時，從伸直到既定屈膝角度不要太快，一般進行時間為10-20分鐘，到了既定角度，要停留5-10分鐘，停留時即可開始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關節上、內、外肌肉，感知其僵硬程度并與對側做對比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。

部分患者不適應一日一練，可由醫生視情況采取每兩日一屈膝甚至每三日一屈膝的情況。一般來說，屈膝過度導致膝關節肌肉及關節囊嚴重腫脹或者發硬的情況下，一定要杜絕暴力推拿，最好休息2-3天并及時就醫。

屈膝練習最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就會很順利，屈膝時疼痛輕微，屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張，主要是怕痛，屈膝就會有困難。后一類患者如果較長時間都不能學會放松，導致屈膝進程過緩，主要表現為每次屈膝時都會“很痛”，屈膝之后膝關節的疼痛時間大于5分鐘，需及時求助手術醫生。前一類患者也不要操之過急，屈膝進程太快，尤其是術后6周左右時，易使重建韌帶發生松弛。需要注意的是，術后6周時，部分患者自我感覺很好，能夠戴著支具或者不佩戴支具進行慢跑或快跑等，很是危險。

⑶學會冰敷

冰敷與屈膝進程密切相關。屈膝時及屈膝后均要冰敷。

準備冰袋：超市購物的大塑料袋，內裝水600ml-800ml，置入冰塊，冰塊與水的比例約1:1，上述冰水混合物的量可根據膝關節大小自行調整。扎緊袋口，盡量排除口袋內空氣，這樣冰袋容易貼服。

冰敷部位：膝關節前方、內外側。屈膝練習時疼痛的部位一定要納入冰敷。

注意事項：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術后不久的患者，傷口有敷料覆蓋，冰敷時須將敷料拆除一部分，保留2-3層紗布（代替前述“毛巾”）即可，紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水；每次冰敷持續20分鐘左右，頭次冰敷可能要持續25-30分鐘，這樣會感覺到整個關節內部都“涼透”；皮膚冰痛持續5分鐘要停止冰敷，防止凍傷；兩次冰敷間隔40-60分鐘，一次屈膝練習后冰敷3-6次；根據次日膝關節腫脹的程度調整冰敷的次數，逐漸掌握適應自己的冰敷次數，屈膝練習期間以膝關節輕度腫脹（可在復查時讓醫生協助判斷）或者不腫為宜。

⑷靜蹲練習

靜蹲不僅可以練習膝關節周圍的肌肉力量，正確的靜蹲姿勢及時長對腰椎、頸椎等都有好處。正確的靜蹲姿勢康復方案中有，這里所要強調的是：靜蹲之前一般要經歷一段時間直抬腿練習，注意增加直抬腿的時間和負荷（在小腿上加重物），作者推薦直抬腿將患膝肌肉力量達到正常的80%以上再進行靜蹲練習。

靜蹲時，后背不能倚在墻上，不能讓墻分擔體重！膝關節屈曲角度不要太大，除了少數肌肉力量較強的患者，一般膝關節屈曲不要超過60°。靜蹲時，腰挺直、頭后伸，除了膝關節肌肉緊張外，身體其余部分均須放松。練習后，膝關節前方、內側肌肉疼痛是練習姿勢正確的有效證據。請注意，靜蹲后膝關節內疼痛加重是異常表現，會對膝關節造成損傷，加重髕股關節軟骨病變。凡出現這種情況，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強直抬腿練習。二是靜蹲時未避開痛點。靜蹲的時間必須要節節提高，不能停滯不前，這樣肌力才會順利增長。練習時可用種種娛樂方法來轉移疲勞，比如說看電視、電影，聽音樂、聽有聲小說等等。

⑸關節內響

膝關節活動度練習順利后期，開始正常行走了。有一些患者會發現膝關節內會有響聲，有些響聲較小，只能感覺到，有一些患者響聲較大，為明確的彈響。響聲的原因很多，半月板切除、脂肪墊區瘢痕化、肌肉萎縮都是ACL重建術后常見的彈響原因。這些，通過肌肉力量練習及關節活動適應性訓練都可以糾正，大部分患者發現彈響的時間為術后1個月左右，術后6個月左右就可漸趨消失。較少一部分患者關節內瘢痕不易軟化，若在術后1年仍有彈響并影響關節正常活動，建議與手術醫生溝通考慮進行二次關節鏡切除瘢痕。

需要說明的是，髕股關節軟骨損傷等是導致膝關節彈響的病理性臨床癥狀。這在手術記錄當中可以查閱，此類患者一般會伴有膝前區的疼痛、酸脹等不適，上下樓尤其明顯。有這些臨床表現的患者須經常與醫生溝通，及時獲得征對髕骨軟化癥的治療措施。

(6)肌肉攣縮

術后6周左右，少數患者在作主動屈膝時會聞及大腿后方的響聲，隨之發現該部位“包塊”或者“凹陷”。此為半腱肌的肌腱被取后，肌肉主動收縮時缺乏遠端肌腱對抗，半腱肌本身與周圍肌肉等結構粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對強壯導致。

前交叉韌帶里幾乎并沒有血管，它的營養物質是由關節囊內的滑液和附著在韌帶表面的毛細血管網來供應的。所以前交叉韌帶斷裂之后自己是不能愈合的。簡單的縫合在一起，也是沒法長在一起，即使是靠瘢痕連接上，也不會結實，承受不前交叉韌帶撕裂并攣縮 了正常的應力。

而且前交叉韌帶斷裂之后6周就屬于陳舊性損傷，這個時候韌帶通常已經在關節液里溶解吸收了。所以膝關節前交叉韌帶損傷之后通常是需要進行韌帶重建手術來治療才能恢復功能的。

在十幾年以前（關節鏡技術還沒有普及之前），前交叉韌帶重建手術是需要切開關節做的，要在膝關節的前面繞髕骨的內側切一個“S”形切口，把髕骨翻開暴露出整個膝關節內部才能做手術。光是想像一下就知道手術的創傷很大，患者的痛苦也非常大，手術之后的功能康復也非常艱難，花費的時間很多。一個處理不好就會遺留很多后遺癥，造成新的功能障礙。現在由于某些無法克服的原因，還有可能采用切開的方式來手術，但是隨著手術技術和專門器械的成熟和發展，切口和創傷還是小了很多。

現在醫療科技更加進步，國際上已經基本普及使用膝關節鏡來進行鏡下的微創手術了。使用自體的或者異體的肌腱作為材料進行前交叉韌帶的重建，來恢復韌帶的物理結構和膝關節的正常功能。

手術的具體方式和內容由于非常專業，需要相關知識才可以理解，在這里就不詳細介紹了。但是為了便于理解后面的康復功能練習，可以通過一些圖解來了解手術大概是什么樣子的。

剛才說了目前是使用“自體或者異體的肌腱作為材料” 重建前交叉韌帶，所以有不同的“肌腱”可以取，手術方式也就有所不同。曾經比較“流行”的是取自己的髕腱（髕骨下面連結的那條很粗很結實的肌腱）的中間1/3來作材料。但是術后經常會遺留髕前的疼痛，同時伸膝的力量也會有一定損失，所以現在不是由于特別的需要，這樣做的越來越少了。

目前使用最多的，是用自己腘繩肌的肌腱。所謂腘繩肌就是大腿后面負責彎曲膝關節的一個大肌群，在主動用力彎腿的時候可以摸到大腿后側的腘繩肌群收縮變硬。重建新的前交叉韌帶的時候，就會取腘繩肌內側的兩條肌腱，對折和編織之后做韌帶。所以有些患者在手術后主動彎腿的時候會覺得膝關節后側有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定時間。在沒有愈合結實之前主動發力就會感到疼痛。

當然，還有使用其前交叉韌帶撕裂并攣縮 他人的異體肌腱，和其它部位的肌腱來做韌帶的。而且也有使用人工材料來做成新的前交叉韌帶的，這里就不一一說明了。

取好肌腱之后，要使用專門的定位器選擇正確的上下止點，之后就是打骨道（簡單的說就是在骨頭上鉆孔），然后用內固定的螺釘等等把新韌帶固定好，就重建了新的前交叉韌帶。

下面是手術的示意圖：

用不同方式固定韌帶的示意圖和手術后的X光片：

看著只用幾句話就說完了，好象很簡單。實際上手術的記錄都比這個要長很多。因為要容易理解，所以把涉及到專業技術的部分全部忽略了，根本沒有提到怎么操作，只是描述了一下大概的意思，于是就讓很有難度很復雜的手術看起來很容易了。這大概有點兒象說評書，這邊說一句“寒來暑往，轉眼十年已過”，實際上多少艱辛復雜就都一筆帶過了。就拿韌帶止點的選點來說，可謂失之毫厘，謬之千里，位置偏前或者偏后一點點，韌帶就可能太松或者太緊影響功能！

韌帶重建完成之后，就是術后康復的用武之地了。

前交叉韌帶關節鏡下重建手術之后的康復可以分成四個階段。

一、初期：也就是炎癥反應期。大概是手術后的前三天，最長到第一周結束。這個階段手術剛剛做完，組織的創傷還沒有愈合，還有出血的傾向。同時靜脈血栓發生的危險也有，因為炎癥而疼痛明顯，又因為疼痛而不能活動，肌肉也會很快萎縮。諸如此類的問題很多很多。

所以早期的康復目的就是：減輕關節的疼痛和下肢的腫脹前交叉韌帶撕裂并攣縮 ；早期等長肌力練習，避免腿部肌肉過分萎縮；早期關節活動度的被動練習，避免關節粘連（具體機制寫在《為什么膝關節會粘連？》里面了）；還有早期負重盡快恢復本體感覺和關節的控制能力（在這一點上還有爭議，一些理論認為負重要在幾周之后）同時避免關節軟骨不承受力量而退化。

二、早期：是新建的韌帶和周圍骨組織初步愈合，生長在一起的階段。大概是手術之后的第二周到第四周。在這段時間里，新建韌帶的上下止點會和骨道有一個初步的纖維性的愈合，同時要適應在膝關節內的環境。這和人是一樣的，到了新地方，就要適應新環境站穩腳跟。

這個階段康復的任務是：加強膝關節活動度練習，逐漸恢復膝關節的屈伸功能；加強腿部肌肉力量的練習，為下地行走等等日常生活的功能打好基礎；同時要提高膝關節的控制能力和穩定性；能夠負重的還要逐漸改善步態（就是走路的姿勢）。

三、中期：是指手術后的第五周直到術后三個月。這個階段新建的前交叉韌帶要更好的“扎根”，就是上下止點達到骨形的愈合。同時要在關節內的環境中生長和化生改建，好能勝任新的任務，從別處的肌腱轉變成前交叉韌帶那樣的形態結構和功能（當然是盡量接近，不可能完全轉變）。

這個階段康復的重點是：強化膝關節的活動度，達到能和自己健康腿一樣的屈伸角度（角度練習太快會把韌帶牽拉太多太快造成松弛，練習太慢周圍的組織會粘連和攣縮，新韌帶受力不夠也不能改建得很好）；強化腿部肌肉的肌力，改善關節穩定性，和在運動中的控制能力；逐步恢復日常生活中各種活動的能力，比如走路，上下樓梯，蹲起，小步慢速的跑動等等。

四、后期：就是手術后3-6個月。也可以叫做運動功能恢復期。因為這個階段主要就是恢復膝關節的正常運動功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動產生的應力。

所以這個階段康復的內容是：全面地恢復各種日常生活的活動；進一步強化腿部的肌力和關節穩定性；同時逐漸恢復運動功能。

要注意的是：這個期間重建的新韌帶還不夠堅固，腿部肌肉的力量通常也還沒有達到正常腿的水平，所以所有的練習和運動都必須循序漸進，絕對不能勉強嘗試動作或者貿然恢復運動。重點應該是繼續強化膝關節周圍肌肉的肌力，來保證膝關節在運動中的穩定和安全。必要的時候還可以佩戴護膝來保護自己。只有在通過專業的檢查和評定（比如韌帶松緊程度和膝關節屈伸肌力的檢查等等）之后，才能真正放心地恢復運動。

上面簡單介紹了膝關節前交叉韌帶的重建手術，和手術之后功能康復不同階段的不同重點。后面的文章就會具體說說“關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術后的康復功能練習計劃”。

要注意的是，不同醫院采用的手術方式不同，每個人損傷的具體情況也都不同，所以手術之后康復功能練習的時機和方式也就會相應不同。而且，上面的介紹為了能夠通俗易懂，沒有使用什么專業術語，也沒有具體闡述機制和原理，只是簡單的說說，在劃分階段的時候，也是根據功能練習的不同來區分，沒有具體提到組織的愈合和生物力學等等因素。所以千萬不要以為前交叉韌帶重建之后的組織結構恢復和功能的康復就是幾個階段幾句話這么簡單！

韌帶斷裂前交叉韌帶撕裂并攣縮 的治療方法

韌帶斷裂分不同前交叉韌帶撕裂并攣縮 的韌帶前交叉韌帶撕裂并攣縮 ，不同前交叉韌帶撕裂并攣縮 的治療方法前交叉韌帶撕裂并攣縮 ，一般韌帶斷裂都應該做修補手術的，韌帶修補完了后，韌帶強度達不到原來的強度，所以有些韌帶還需要做韌帶重建手術，像膝關節的前交叉韌帶、后交叉韌帶，這些需要重建，內側副韌帶如果斷裂，修補的效果還是比較好的。

前交叉韌帶斷裂之后，修復完了之后韌帶的強度達不到之前正常前交叉韌帶強度，起不到前交叉韌帶本身的作用，就要前交叉韌帶存在，但是是失效的前交叉韌帶。這種情況下需要做韌帶重建手術，現在主流的手術方式是在關節鏡的微創情況下做韌帶重建手術。

現在主流是取人體自己的韌帶，做韌帶重建，還有一些選用異體韌帶、人工韌帶做韌帶重建。重建完之后，韌帶就可以達到原來叫前交叉韌帶作用，恢復膝關節的穩定性，就是韌帶斷裂的治療方法。

韌帶斷裂的癥狀

1、疼痛。可以在韌帶斷裂等急性期聽到一聲啪的響聲，隨后出現韌帶斷裂部位的劇烈的疼痛。這時需要進行冷敷，或者是口服止痛藥物進行止痛。2、腫脹。韌帶斷裂的周圍軟組織和韌帶有一起的損傷，這時就會出現韌帶及周圍軟組織的腫脹，同時可以伴有局部的淤血、青紫。

3、韌帶一般都是位于關節周圍，當韌帶斷裂之后所在的關節就會出現明顯的活動受限，這就是韌帶斷裂的第三個癥狀。韌帶斷裂如果在皮下比較顯著的地方，還可以觸及到局部的缺損。以上就是韌帶斷裂的的癥狀。

韌帶斷裂的后遺癥

韌帶斷裂以后進行手術治療，大部分的患者恢復都良好，沒有明顯的后遺癥，完全可以適應正常的日常工作、學習和生活。但是也有少部分患者會殘留后遺癥，常見于身體條件不好、營養條件差、年齡大以及基礎疾病多的人，還有在治療過程中治療錯誤，再次受到意外損傷的人等等，這些人群容易導致后遺癥的出現。

病人韌帶斷裂手術以后，很容易導致斷裂的韌帶與周圍的組織產生粘連攣縮，就會在后期關節活動時有明顯的發皺、僵硬及活動受限。這種情況必須通過后期的功能鍛煉，牽拉開粘連攣縮的組織，才能夠恢復正常的關節屈伸活動。再就是韌帶斷裂以后通過縫合會引起斷裂的韌帶短縮，而短縮的韌帶也會引起關節部位活動時有明顯的發皺、僵硬及疼痛的情況，從而影響關節的活動。

1、“韌帶撕裂”是患者在受傷當時做應力實驗檢查是很痛前交叉韌帶撕裂并攣縮 的前交叉韌帶撕裂并攣縮 ，一個是患者會對檢查配合性較差，另一個就是由于疼痛，肌肉會產生一個保護性的緊張攣縮，也會導致檢查結果的不準確。影像學檢查方面，只有核磁共振能夠對韌帶結構的損傷有清晰的顯示。

2、在受傷當時，如果韌帶斷裂，大多數情況下會聽到清脆的韌帶斷裂的聲音，但是拉傷是沒有的。但是受傷后二者都是會出現疼痛及腫脹表現的。 韌帶斷裂與韌帶拉傷都是可能出現關節松動的。但是他們出現的幾率是不同的。大多數拉傷是不會出現關節松動，而如果韌帶斷裂，是百分之百會出現關節松動。

3、如果完全斷裂，關節松動的程度是明顯要大于單純的拉傷的。 在愈合時間方面兩者也有不同，單純的拉傷患者會在受傷后在較短的時間內通過理療就會達到痊愈，但是對于韌帶斷裂的患者，愈合過程通常要達到三個月或更長時間，有時甚至會產生不愈合的情況。 在水腫消退過后，通過核磁共振的檢查，拉傷的韌帶在片子上顯示信號是連續的，而斷裂的韌帶則會表現出信號連續性中斷。

4、最后一個就是在受傷時，韌帶拉傷與斷裂說遭受的暴力的力量是有區別的，當然這個具體的大小不好判斷，只能作為一個次要的評判標準。

釋義：棘間韌帶位于相鄰的兩個棘突之間的較深處，其薄而無力，不如棘上韌帶堅韌。腰1～腰3的棘間韌帶分為前部、前中部、中部和后中部四部分。腰4～腰5和腰5～骶1的棘間韌帶只有前、中、后三部分，各部分相互交叉排列。棘間韌帶有腰神經后支分布，和棘上韌帶起限制脊柱過度前屈的作用。韌帶撕裂普遍采用中醫治療。

讀音：[rèn dài sī liè ]

造句：

1、刁小娟在亞運嚴重受傷,左手脫骱,韌帶撕裂,粉碎性骨折,被送進醫院2次全身麻醉駁骨,鑲上2顆6厘米長鋼釘,但7日后卻扎著繃帶出戰公路賽。

2、這些研究在很大程度上證明，在人造草坪足球場上訓練或比賽時，象踝關節扭傷和前交叉韌帶撕裂這樣的傷害情況并沒有增加。

3、再說拜納姆，這是一個不同的賽季，不同的膝蓋和不同的傷病，韌帶撕裂和膝蓋骨關節錯位是不同的。

4、昨天經過在東方醫院拍片檢查,孫吉和李毅男兩名隊員均為膝蓋韌帶撕裂,申花近期繼李鋼、曲少言之后,再次折損兩員大將。

5、韌帶撕裂的痛苦是常人所不能忍受的。