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火災申報損失表樣本舉例
火災直接財產損失申報統計表
受損單位（個人）（印章）： 地址：
以下由受損單位（個人）填寫 以下由公安機關消防機構填寫
建
構
筑
物
及
裝
修 序號 建筑結構
及裝修名稱 燒損
面積
（M2） 建造時
價格
（元） 已使用
時間
（年） 折舊
年限
（年） 燒損率 （%） 燒損
面積
（M2） 重置價值或修復費（元） 統計損失（元）
申報損失小計 元 統計損失小計 元
設備及其它財產 序號 名 稱 數量 購進時
單價
（元） 已使用
時間
（年） 折舊
年限
（年） 燒損率
（%） 重置價值（元） 統計損失
（元）
單價 數量
8
申報損失小計 元 統計損失小計 元
申報損失總計 元 統計損失總計 元
備 注 統計單位：
統計人（簽名）： 年 月 日
審批人（簽名）： 年 月 日
填表說明：1.受損單位（個人）填報損失應附有效證明材料火災申報損失表樣本舉例 ，一個單位（個人）一表火災申報損失表樣本舉例 ；
2.需要文字說明的事項可在備注欄載明。
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