職業病鑒定申請書

用人單位個人職業病鑒定申請書 ：_____________________聯系人個人職業病鑒定申請書 ：_________聯系電話個人職業病鑒定申請書 ：____________

勞動者姓名 性別 出生年月 身份證號碼

勞

動

者 地址

郵編 電話 照片

用人單位 名稱 聯系人

地址 電話

機構

代碼 郵編

申請鑒定事由

職業有害因素接觸情況 接觸

主要

有害

因素

名稱 接觸

年限

隨附材料

備注

承諾聲明

如實提供職業病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。

用人單位或本人簽字（蓋章）個人職業病鑒定申請書 ：

年 月 日

根據《職業病防治法》有關規定個人職業病鑒定申請書 ，職業病鑒定程序如下個人職業病鑒定申請書 ：

1、申請

當事人向作出診斷個人職業病鑒定申請書 的醫療衛生機構所在地政府衛生行政部門提出鑒定申請.鑒定申請需提供的材料包括：鑒定申請書，職業病診斷病歷記錄，診斷證明書，鑒定委員會要求提供的其個人職業病鑒定申請書 他材料.

2、審核

職業病診斷鑒定辦事機構收到當事人的鑒定申請后，要對其提供的與鑒定有關的資料進行審核，看有關材料是否齊備、有效.職業病診斷鑒定辦事機構應當自收到申請資料之日起10日內完成材料審核，對材料齊全的發給受理通知書；對材料不全的，通知當事人進行補充.必要時由第三方對患者進行體檢或提取相關現場證據.當事人應當按照鑒定委員會的要求，予以配合.

3、組織鑒定

參加職業病診斷鑒定的專家，由申請鑒定的當事人在職業病診斷鑒定辦事機構的主持下，從專家庫中以隨機抽取的方式確定，當事人也可以委托職業病診斷鑒定辦事機構抽取專家，組成職業病鑒定委員會，鑒定委員會通過審閱鑒定資料，綜合分析，作出鑒定結論.鑒定意見不一致時，應當予以注明.

4、鑒定書

鑒定書的內容應當包括：被鑒定人的職業接觸史；作業場所監測數據和有關檢查資料等一般情況；當事人對職業病診斷的主要爭議以及鑒定結論和鑒定時間.鑒定書必須由所有參加鑒定的成員共同簽署，并加蓋鑒定委員會公章.

5、異議處理

當事人對職業病診斷有異議的，在接到職業病診斷證明書之日起30日內，可以向做出診斷的醫療衛生機構所在地設區的市級衛生行政部門申請鑒定。

設區的市級衛生行政部門組織的職業病診斷鑒定委員會負責職業病診斷爭議的首次鑒定。

當事人對設區的市級職業病診斷鑒定委員會的鑒定結論不服的，在接到職業病診斷鑒定書之日起15日內，可以向原鑒定機構所在地省級衛生行政部門申請再鑒定。

6、注意事項

省級職業病診斷鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。

職業病鑒定申請書

用人單位 個人職業病鑒定申請書 ：_____________________ 聯系人個人職業病鑒定申請書 ： _________ 聯系電話個人職業病鑒定申請書 ：____________

勞動者姓名個人職業病鑒定申請書 ：_____________________ 性別： _________ 出生年月：____________

身份證號碼： _____________________勞動者地址： _____________________

郵編 ：____________ 電話： _____________________

照片

用人單位名稱：_____________________ 聯系人 ：_____________________

地址 ：_____________________ 電話 ：_____________________

機構代碼 ：_____________________ 郵編 ：_____________________

申請鑒定事由 ：_____________________

職業有害因素接觸情況：_____________________

接觸主要有害因素名稱：_____________________

接觸年限 ：_____________________

隨附材料 ：_____________________

備注 ：_____________________

承諾聲明

如實提供職業病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。

用人單位或本人簽字（蓋章）：

年 月 日