尊敬打錯針不良事件原因分析 的領導：

您好!打錯針不良事件原因分析 我已深深的認識到自己的錯誤.

我的錯誤來源于意識上的淡薄和思想上的麻痹打錯針不良事件原因分析 ，確切的說還是自己不夠認真，才會導致這件事情的發生。由于我的失誤給公司帶來了損失我深表歉意，通過這件事情我真正領悟到了自己的缺陷和不足，明白了以后如何改進，因為做事不認真，自己嘗到了自己種下的苦果還連累到公司，使公司在經濟和名譽上受到嚴重的損壞，這是用金錢賠償不來的，但是事因我起，我愿承擔責任，憑我一人的力量不能給公司帶來明顯的受益，但是在這個集體中每個人都起到重要的作用，我現在明白了，一個人的力量的渺小的，但是一個人因為不認真導致的事故，是重大的，因為以前意識不夠，做事馬虎，今后我會認認真真做好工作上的每一件事，盡到我自己應有的責任，為公司貢獻我的力量。

通過這件事讓我深刻的理解到“安全來自警惕、事故處于麻痹”的含義，我深刻的檢討自己，這件事雖然不是安全上的事故，卻也是自己麻痹造成的;這件事由我造成的我愿接受領導的處罰!同時我深表決心會更加的嚴謹、認真熱愛、立足本職崗位、愛崗敬業為公司美好的明天做出自己應有的貢獻!!

1、查對制度落實不到位

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現打錯針不良事件原因分析 的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴打錯針不良事件原因分析 ，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

2、執行醫囑不正確

表現在盲目地執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。

對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3、未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情觀察不仔細，護理措施不到位：臥床患者翻身不及時造成壓瘡，違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中，違反護理操作規程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者：洗胃操作不當造成胃穿孔打錯針不良事件原因分析 ；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4、未嚴格執行護理分級制度

沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5、護理人員對患者的評估能力不足

未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者墜床、跌倒。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7、藥品管理混亂

表現在藥品混放，毒麻藥與－般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發生。

8、護理人員安全防范意識差

缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規培訓不到位，護士由于經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發生的錯誤。

9、后勤保障系統不完善

醫院后勤工作是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運營的重要支持和保障系統。隨著醫院學科建設的不斷發展、現代化技術的進步、設備規模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業化程度越來越高。

藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。

擴展資料：

預防護理差錯事故的措施：

1、嚴格執行護理三查十對制度

2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴格交接班。

4、定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5、各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

6、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發生。

9、提高護士綜合素質，包括醫德，專業，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

10、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。

11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

2008年1月～2009年1月發生輸液不良事件108例打錯針不良事件原因分析 ，我們對發生打錯針不良事件原因分析 的108例與輸液相關的護理不良事件進行回顧性分析打錯針不良事件原因分析 ，旨在探討防范措施打錯針不良事件原因分析 ，確保護理安全。現報告如下。

臨床資料

本組108例，其中擺錯、加錯、加漏藥36例（33.33%）打錯針不良事件原因分析 ；輸液輸錯病人、藥物、劑量21例（19.44%）；漏輸液提前拔針18例（16.67%）；液體外滲12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出現液體混濁11例（10.19%）；抗生素、特效藥（如甘露醇、胰島素等）未按醫囑時間給藥（提前或推后2小時者）6例（5.56%）；輸液反應4例（3.7%）。

原因分析

查對制度執行不嚴：護士處理醫囑、擺藥及配藥時不專心，擺藥后及輸液前不查對或查對流于形式等。

護理人員配備不足，排班不合理。調查發現，66.3%的輸液不良事件發生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式為三班倒，中午班及小夜班只安排一名護士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人員不足，護士處于身心疲憊狀態，容易發生不良事件。

護士工作不認真，憑主觀印象工作，責任心不強，巡視病人不到位，觀察病情不細致。

無菌操作不規范：加藥時未嚴格執行一人一注射器，加藥后放置時間過久，更換液體前未嚴格消毒瓶塞等容易出現輸液反應。

護理部及科護士長對環節質量管理力度不夠。

防范對策

嚴格落實查對制度：擺藥前首先核對醫囑，確定無誤后，再仔細檢查液體及藥品名稱、劑量濃度、有效期。檢查藥液有無雜質及渾濁，瓶身、瓶口、安瓿有無裂縫等。擺藥后經第2人核對無誤后在瓶貼上注名核對者姓名、日期、時間。加藥前再次核對無誤方可執行，加藥后在瓶貼上簽加藥者的姓名、日期、時間。輸液前查對床號、姓名、輸液單與液體核對，輸液后再次核對，防止輸錯病人，確保護理安全。

根據各科室及各個班次工作特點、工作量大小合理排班，彈性排班，人員配備要充足，在中午班及小夜班等工作繁忙時段適量增加值班人員，避免護士超負荷工作。為護士創造寬松的工作環境和愉快的工作氛圍，緩解護士的疲憊及壓力狀態，減少不良事件發生。

加強護士業務技能及素質培訓和學習，使護士樹立正確的職業價值觀，加強責任感。

嚴格無菌操作，避免微粒污染：加藥時按正確的方法切割安瓿，并抽取藥液。安瓿藥物中的玻璃微粒污染程度與斷裂的面積成正比，研究證明采用砂輪切割安瓿1/4周，然后用一根棉簽蘸75%酒精消毒安瓿口頸部及切割處，再用手墊無菌紗布掰開安瓿，能減少微粒污染［1］。藥物溶解后立即加入液體內，現加現用，放置不能過久，防止失效。嚴格遵守“一人一針一管及一次性使用”的原則，杜絕注射器及輸液器的重復使用。兩種藥物同時加入時，應注意配伍禁忌，并仔細閱讀藥物說明書。中藥制劑因其提純度低最好單獨應用。

根據科室特點，大批擺放液體及藥物時，按照床號及先后順序進行擺放。先后查對三次，并在輸液瓶貼上編號。如病人共輸3瓶，第1瓶貼右上角注明“1/3”字樣，第2瓶“2/3”，第3瓶“3/3”，依次類推，把每瓶的內加藥名稱、劑量寫在瓶貼上。在巡視病房時，如發現患者輸液即將結束，且瓶貼上顯示最后一瓶也不可急于拔針，應查對無誤后方可結束輸液。對新入院患者的液體及藥物也應按床號順序擺放，做好交接班。采取以上措施可有效防止錯輸、漏輸、多輸等不良事件發生。

輸液過程中加強巡視：一般每15～30分鐘巡視1次。輸液過程中做到“三勤”即勤看病人有無不適，勤問病人有無輸液反應的先兆，勤觀察病人有無異常，發現問題及時處理。使用特殊藥物時應增加巡視次數，并在輸液架上懸掛“特殊用藥”及“控制滴速”等警示牌。防止輸液不良反應發生。

護理部及科護士長加大管理力度，針對存在的問題，加強安全輸液管理，規范輸液查對流程及液體更換程序，督促落實查對制度。

為保證患者住院安全,把護理不良事件消滅在萌芽之中,我院根據香港醫管局對不良事件的定義建立了護理不良事件無責呈報系統,鼓勵護士自愿呈報護理不良事件。護理部對上報的輸液不良事件及時制定防范對策，完善上報反饋系統，從組織機構的角度系統設計防御錯誤的機制，從而減少護士犯錯誤的環境與機會。

1.護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度打錯針不良事件原因分析 ，而在實際護理工作中出現打錯針不良事件原因分析 的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑 表現在盲目打錯針不良事件原因分析 的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡打錯針不良事件原因分析 ；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不打錯針不良事件原因分析 了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

2.預防護理差錯事故措施

2.1嚴格執行護理三查七對制度。

2.2嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

護理不良事件是指在護理過程中發生打錯針不良事件原因分析 的、不在計劃中期間發生打錯針不良事件原因分析 的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。包括護理事故、護理差錯、護理缺點。一、護理事故(一)定義：指在護理工作中，由于護理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙及明顯人身損害的其他后果。

(二)分類：分一、二、三、四級1、一級護理事故：造成患者死亡、重度殘疾的;2、二級護理事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;3、三級護理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;4、四級護理事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

(三)評定標準1、護理人員工作不負責任，交接班不認真，觀察病情不細致，病情變化發現不及時，以致失去搶救機會，造成嚴重不良后果者。2、不認真執行查對制度而打錯針、發錯藥、輸錯血、輸錯液體;護理不周到，發生嚴重燙傷或Ⅲ期褥瘡，昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床，造成嚴重不良后果者。

3、對疑難問題，不請示匯報、主觀臆斷、擅自盲目處理，造成嚴重不良后果者。4、搶救器械、藥品供應延誤，供應過期的或滅菌不合格的藥品器械、敷料，或未遵守無菌操作原則而發生感染，造成嚴重不良后果者。

5、器械護士未嚴格清點手術敷料、器械，造成嚴重不良后果者。6、局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%。(四)處理程序1、護理部、科、病區應建立護理不良事件登記本，對發生的護理事故進行登記。

2、凡發生護理事故，應當立即向病區護士長及科主任報告，護士長應立即向科、護理部報告，護理部應立即調查核實，將有關情況如實向主管院長匯報，同時做好患者解釋工作。3、指定專人妥善保管相關的原始資料及物品，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，醫患雙方應當場封2 存保留現場實物，以備檢驗。

4、對發生事故的責任人，應根據《醫療事故處理條例》的有關規定進行處理。二、護理差錯(一)定義：指在護理工作中，因責任心不強，工作粗疏，不嚴格執行規章制度或違反技術操作規程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響打錯針不良事件原因分析 了醫療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。

(二)分類：一般護理差錯和嚴重護理差錯 1、一般護理差錯：指在護理工作中，由于責任或技術原因發生的錯誤，未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成不良后果者。 2、嚴重護理差錯：指在護理工作中，由于護理人員的失職行為或技術過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間，但未造成嚴重后果和構成事故者。

(三)評定標準1、一般護理差錯(1)錯服、漏服重要藥物或處理醫囑錯誤而有影響病人治療者而無嚴重后果者。(2)凡規定作皮試,未做皮試用藥后無不良反應者(青霉素例外);或做過了皮試未及時觀察且又不重做者。

(3)因護理不當,發生占體表面積0。25%，深度或淺Ⅱ度類以上，短期治療難以治愈者。(11)接產工作中，由于病情復雜或并有嚴重合并癥，以致子宮破裂，經及時治療而無嚴重不良后果者。12。不消毒分娩(特殊情況例外);產后會陰Ⅲ度裂傷以下(急產例外);縫合不徹底,引起陰道小量出血，但未造成嚴重后果者。

(13)分娩時嬰兒牌掛錯或出院時嬰兒調錯，后被糾正者;或嬰兒性別寫錯引起糾紛。(14)手術室不按規定清點手術器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉片等遺留在創口或被檢查器官中,經及時治療和糾正后無嚴重后果者。

(15)供應室、手術室存在的各種器械包、物品清洗不徹底，消毒不嚴格，發放消毒過期的治療包，或雖已用于病人而未發生嚴重后果者。(16)上班護士不履行崗位責任制,不遵守勞動紀律,工作或值班時擅自脫離崗位,4 造成醫院工作慣性運行失調,隨機調度失控,導致醫療搶救工作失誤者。

(17)其他相當于上列情形者。(四)處理程序1、護理部、科、病區應建立護理不良事件登記本，對發生的護理不良事件進行登記。2、發生護理差錯后，當事人應立即報告護士長及科室領導，一般差錯由護士長每月上報。

凡屬嚴重護理差錯，病區應于24小時內上報科、護理部。3、對發生護理差錯的當事人，可根據發生差錯的情節嚴重程度酌情給予口頭批評、書面檢查、經濟處罰等處理。4、病區、科護士長應及時調查、組織科室有關人員對發生的差錯認真分析、討論、定性、提出處理意見和改進措施，并詳細記錄。

5、護理部應根據病區上報的材料進行調查，組織病區護士長、科護士長對發生的差錯認真分析、討論、定性、提出處理意見和改進措施。6、護理部每季度對全院差錯進行匯總，召開護士長分析討論會，總結教訓，改進工作。

三、護理缺點(陷)(一)定義：在臨床工作中，雖然有某一環節的錯誤，但被發現后得到及時糾正，未發生在病人身上(如錯醫囑，但未執行)的現象，稱為護理缺點。(二)評定標準1、除外護理事故、護理差錯評定標準。

2、參照護理缺點的概念評定。(三)處理程序1、護理部、科、病區應建立護理不良事件登記本，對發生的護理不良事件進行登記。2、發生護理缺陷后，當事人應立即報告護士長，由護士長每月上報護理部。3、對發生護理缺陷及時上報的當事人，給予口頭表揚。

4、病區、科護士長應及時組織科室有關人員對發生的缺陷認真分析、討論，提出改進措施，并詳細記錄。5、護理部應根據病區上報的材料進行調查，組織病區護士長、科護士長對發生的缺陷認真分析、討論，提出防范措施。

6、護理部每季度對全院護理缺陷進行匯總，召開護士長分析討論會，總結教訓，改進工作

建議打錯針不良事件原因分析 你分析一下打錯的是什么針打錯針不良事件原因分析 ，結合病人的病情會不會對 患者造成大的傷害打錯針不良事件原因分析 ！這種錯誤是不允許發生的，打錯針不良事件原因分析 你應該懂得。打針前沒有做到規范的三查七對，以及發現錯誤后立即的補救措施是什么，都是最主要的問題所在。醫護工作是非常嚴肅的事情，對患者負責是我們最基本的職業道德。希望你的病人沒有造成不好的后果，也希望你通過這次過失對你的工作有所提高