私私了一次性賠償協議書范本 了交通事故要將交通事故發生的時間、地點、當事人姓名、機動車駕駛證號、聯系方式、機動車牌號、保險憑證號、交通事故形態、碰撞部位、賠償責任人等內容記錄下來，各方當事人簽字后，共同到責任方投保第三者責任強制保險的保險公司辦理理賠手續。

交通事故私了協議書范文

甲方私了一次性賠償協議書范本 ：身份證號私了一次性賠償協議書范本 ：

甲方委托代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委托代理人：身份證號：

20××年××月××日××時左右，甲方駕駛××車在××與××路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，X光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其私了一次性賠償協議書范本 他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣××（大寫：××）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等元）。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

四、本協議自雙方當事人簽字后生效。

五、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：

乙方簽字（手印）：

甲方委托代理人：××

乙方委托代理人：××

簽約時間：20××年××月××日

甲方私了一次性賠償協議書范本 ：身份證號： 甲方 委托代理人 ：身份證號： 乙方：身份證號： 乙方委托代理人：身份證號： 20年x月x日x時左右，甲方 駕駛摩托車 在xxxx與xxxx路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行私了一次性賠償協議書范本 了ct，x光機及b超檢查，經診斷為 軟組織損傷 ，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守： 一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxxx元人民幣(大寫：)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等元)。 二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、 精神損失費 等各項損失賠償。 三、本協議簽定時，甲方支付乙方xxxx元。甲方在收取乙方一次性 損害賠償金 時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。 四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。 五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。 六、本協議自雙方當事人簽字后生效。 七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。 甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)： 甲方委托代理人：乙方委托代理人： 簽約時間：20xx年x月x日

私了賠償的意思就是指不經過司法手續，通過賠償而私下了結。大家知道私了賠償 協議書 怎么寫嗎?以下是我給大家整理的私了賠償協議書怎么寫10篇，希望對大家有所幫助，歡迎閱讀與借鑒。感興趣的朋友可以了解一下。

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私了賠償協議書篇1

甲方私了一次性賠償協議書范本 ： , 身份證號: ，

住址:

乙方： , 身份證號: ，

住址:

見證人： , 身份證號: ，

住址:

茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 (大寫： )，此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其私了一次性賠償協議書范本 他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，見證人執一份，經雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

九、本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

甲方簽字： 乙方簽字： 見證人簽字：

年 月 日

私了賠償協議書篇 2

甲方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛__號車(或乘坐、步行等)，聯系電話。　乙方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛__號車(或乘坐、步行等)，聯系電話。

于____年__月__日，甲方駕駛__號與在__地段與乙方駕駛的__號車發生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。

(寫明交通事故的經過，即，何時，誰駕什么車，在何地，因為什么，與誰駕駛的什么號車，發生交通事故，造成什么后果。)

現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____.__元人民幣(包括已經支付的____.__元)。二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。(可按實際情況選擇項目)

(注：項目可參照《___6，人身損害賠償的13個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開)

三、本協議簽定時，甲方支付乙方____.__元，余款在乙方配合甲方向 保險 公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

(注：本條是指賠償協議的履行方式，可根據實際情況來寫明。)

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

____年__月__ 日

私了賠償協議書篇 3

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在 人民醫院治療，已痊愈出院。

二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計 元人民幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生 其它 并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用最新交通事故私了協議書 合同范本 最新交通事故私了協議書合同范本。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金 元。

五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址 ，聯系電話

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份最新交通事故私了協議書合同范本合同范本。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

私了賠償協議書篇 4

甲方：___(賠償人姓名)

乙方：___(受償人姓名)

甲乙雙方就發生于____年_月_日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

一、就此事，甲向乙賠償人民幣______元(大寫)，其中包括：

醫療費：____元，誤工費：____元，護理費：____元，住院伙食補助費：___元，交通費：___元，傷殘賠償金：_____元，被扶養人生活費：_____元，后續治療費：____元。

二、以上賠償，定于____年_月_日前，由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方(簽字) 乙方(簽字)

____年_月_日

私了賠償協議書篇 5

甲方：

乙方：

對于___8年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的___0.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方___00.00元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

私了賠償協議書篇6

甲方：身份證號：

住址：

乙方：身份證號：

住址：

見證人：身份證號：

住址：

茲因雙方于年月日在因雙方發生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，見證人執一份，經雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

九、本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：見證人簽字：

年月日

私了賠償協議書篇7

(1)經雙方協商，甲方向乙方一次性支付醫療費及賠償金___元。

(2)甲方支付上述醫療費和賠償金后，乙方保證不再就此事向甲

方提出其它任何要求和追究。

甲方：___

乙方：___

見證人：___

20__年__月__日

私了賠償協議書篇8

甲方：___乙方___見證人___

茲因雙方于20__年_月_日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：

一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。

二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。

三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

四、其他需要約定的事項。

五、本協議生效條件

六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。

各方簽字

年月日

私了賠償協議書篇9

協議人：(以下簡稱甲方)

協議人：(以下簡稱乙方)

乙方于20__年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20__年_月_日，乙方在工作的北樓六層內裝修時，在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架，導致架體倒塌，架體壓迫身體(后來乙方敘述的)，乙方當時沒有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺有問題，甲方在不知情的情況下帶他到醫院檢查，在醫院也沒有查出任何問題，醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損，開了幾副藥物，后乙方擅自尋醫治療，過了數日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下，被動接受按事實事故處理，前后付乙方5000元治療費用，乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20__年_月_日，乙方共提供醫藥發票2000元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、乙方提出原提供5000元不計，由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整(11000。00元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的`各項權利;

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，(現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章)留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

七、乙方出具 收據 領取甲方所有的費用。

甲方：乙方：公證方：

年月日年月日年月日

私了賠償協議書篇10

甲方：身份證號：

甲方委托代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委托代理人：身份證號：

20__年_月_日_時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，_光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫：叁仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

簽約時間：20__年_月_日

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交通事故私了協議書寫為私了一次性賠償協議書范本 ：

（1）寫明賠償金額。

（2）寫明損失賠償包括私了一次性賠償協議書范本 的內容私了一次性賠償協議書范本 ，如交通費、護理費、誤工費等。

（3）寫明費用支付時間。

（4）寫明此次賠償是一次性終結賠償，支付費用后，另一方不得以任何理由再主張任何權利。

（5）寫明協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

（6）寫明費用賠償后，另一方應積極配合和保險公司的工作。

范本

一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等2000元)。

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

在當下社會私了一次性賠償協議書范本 ，協議書起到私了一次性賠償協議書范本 的作用越來越大，簽訂協議書是解決糾紛的保障。什么樣的協議書才是有效的呢？下面是私了一次性賠償協議書范本 我收集整理的交通事故私私了一次性賠償協議書范本 了協議書范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。

交通事故私了協議書1

甲方私了一次性賠償協議書范本 ： （身份證號碼： ）

乙方：（身份證號碼： ）

20xx年xx月xx日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣 8000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

二、在甲方支付人民幣 8000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣 8000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

交通事故私了協議書2

甲方：乙方：

身份證號：身份證號：

住址：住址：

聯系電話：聯系電話：

交通事故基本事實及責任認定：

20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議：

一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

二、除醫療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其他并發癥等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。

四、本協議由雙方責任人簽字生效。

五、本協議一式兩份，各方各執一份。

甲方：

乙方：

日期：

交通事故私了協議書3

甲方：

乙方：

對于20xx年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的2000.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

六、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

日期：日期：