傷賠償不僅涉及私人間申請工傷賠償書范本 的利益,而且涉及到社會穩(wěn)定與經(jīng)濟的發(fā)展,可謂意義重大。本文是申請工傷賠償書范本 我為大家整理的工傷賠償申請 報告 范文 精選申請工傷賠償書范本 ，僅供參考。

工傷賠償申請報告范文精選篇一：

申請人：王**申請工傷賠償書范本 ，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：********* 被申請人：北京市******有限責任公司 地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號 法定代表人：李** 職務：董事長 電話：******** 郵編：1000** 申請事項和

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李** 職務：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達申請工傷賠償書范本 了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請報告范文精選篇二：

尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導您們好：

我叫師家方，現(xiàn)年59歲，我自1974年參加工作至xx年10月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個月，長期接觸礦塵，xx年10月到齡退休，并于xx年10月14日參加離崗前的身體檢查，xx年11月18日經(jīng)鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院診斷為塵肺壹期后經(jīng)河南省勞動能力鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷 保險 賠償條例對我給予經(jīng)濟賠償，然而從xx年11月至今我多次找礦上有關(guān)科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經(jīng)常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。

今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。

申請人：師家方懇盼

20xx年x月x日

工傷賠償申請報告范文精選篇三：

本人 xxxxxxx工作，從事 木工 工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資xx元。在xxx工地上，于xx年x月xx日早晨8點左右在xxxxxx高處墜落腰部摔傷。

由公司項目部經(jīng)理xx指派xxx，木工班長xxx指派xxx、架工xxx三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費用。

經(jīng)醫(yī)院確診為xxx、xxx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數(shù)月。 以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

1、停工留薪工資：xxx元

2、生活護理費xxx元

3、醫(yī)療費：xxx元

4、交通費：xx元

5、營養(yǎng)費：xx元

6、工傷補償金：xx元

以上個項目合計：xxxx元。

工傷申請人：

篇一申請工傷賠償書范本 ：工傷賠償結(jié)案申請書范本

sm（工傷）結(jié)字第號

結(jié)案報告單位申請工傷賠償書范本 ： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預計工傷結(jié)案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務：，工號：

工傷事故傷害經(jīng)過：

導致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到申請工傷賠償書范本 的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認定的決定。

勞動能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局

要求至 醫(yī)院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:

工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角申請工傷賠償書范本 ；）

③一次性傷殘就業(yè)補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項

補助金共計：元。 萬 仟佰拾

元角申請工傷賠償書范本 ；）

醫(yī)療費用報銷處理意見： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》書送達其本人，其15日內(nèi)無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結(jié)論書之結(jié)論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動和社會

申請 工傷 認需自員工發(fā)生工傷30天內(nèi)向 社保 部門申請 工傷認定 申請工傷賠償書范本 ，持申請工傷賠償書范本 ：認定申請表、單位 勞動關(guān)系 證明、事件經(jīng)過及旁證、醫(yī)療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內(nèi)用藥均可報銷申請工傷賠償書范本 ，無限額。企業(yè)憑 工傷認定書 、發(fā)票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關(guān)于工傷賠償申請書的格式申請工傷賠償書范本 ，申請工傷賠償書范本 我提供一個簡化版的吧 申請人: 受傷害職工: 申請人與受傷害職工關(guān)系: 申請人地址: 聯(lián)系電話: 填表日期: 勞動和社會保障部 制 填表說明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 5,首次診斷時間一欄, 職業(yè)病 者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 8,受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復印件和聯(lián)系電話.

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病申請工傷賠償書范本 ，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)申請工傷賠償書范本 ，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本申請工傷賠償書范本 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經(jīng)濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理申請工傷賠償書范本 了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負責人的姓名等。同時還需要寫明申請勞動仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。

擴展資料：

填寫工傷賠償申請書應該注意事項：

1、填寫工傷賠償申請書時應該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒有為職工購買工傷保險的話，就應該由用人單位按照工傷保險的標準向職工支付相應的賠償。所以應該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個單位在工作，而在這個時候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會對工傷的認定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請書上面，應該寫明勞動關(guān)系，并收集相應的證據(jù)，以便勞動保障行政部門進行工傷認定。另外還需要明確工傷導致殘疾的等級，因為工傷賠償?shù)亩嗌伲艽蟪潭壬鲜歉鶕?jù)殘疾等級來確定的。

參考資料來源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險條例

茲有申請工傷賠償書范本 ：用人單位_____(以下簡稱甲方)申請工傷賠償書范本 ，與其單位職工02_____(□男□女，出生年月日：_____02，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________02，籍貫：_____02。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系。20_____年02月02日_____02分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果__________受到傷害_____02。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取申請工傷賠償書范本 了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。2002年02月_____日，_____02勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20_____年_____月_____日經(jīng)無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為02勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于20_____年_____月_____日送達02《無錫市勞動能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對其鑒定結(jié)論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動合同關(guān)系02。雙方現(xiàn)依法就02乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償02達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。02以上就是工傷事故賠償協(xié)議書范本02。具體還要注意：第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付_____02工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____02元02(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關(guān)系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(02_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____02分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。用人單位(甲方)：代表：02(簽字)02簽署日期：2002年02月02日勞動者(乙方)：02(簽字)02簽署日期：2002年02月02日